Neurastenie, neurastenický syndrom

Neurastenie je popisována jako souhrn duševních a tělesných příznaků, které se projevují tzv. dráždivou slabostí. Její projevy jsou pestré. Střídají se stavy podrážděnosti a únavy, objevují se časté bolesti hlavy, poruchy soustředění. Stavy vnitřního napětí doprovází neschopnost se uvolnit. Nemocný trpí nespavostí a často celou paletou vegetativních obtíží, které mu velice znepříjemňují život. Postižení může být také součástí duševní choroby nebo doprovázet některá orgánová onemocnění.
Jedná se o dříve velmi často používanou diagnózu, nyní jsou poruchy s převahou depresivních nebo úzkostných symptomů řazeny v psychiatrické diagnostice k příslušným afektivním či úzkostným poruchám. To, co z původního významu diagnostického syndromu zbylo, odpovídá spíše právě pojmu již zmíněné dráždivé slabosti nebo únavového syndromu. Porucha přitom vykazuje značné transkulturální rozdíly.
Nový termín chronický únavový syndrom, s téměř identickými projevy jako neurastenie, se objevil v 80. letech minulého století. Tento syndrom však není zařazen jako diagnóza ani v MKN-10, ani v DSM-IV. U chronického únavového syndromu (stejně jako u neurastenie) chybí konkrétní vyvolávající příčina a jednoznačný, známý patofyziologický mechanismus. Jak u neurastenie, tak u chronického únavového syndromu jde o nemoc spojovanou ve všeobecném povědomí s civilizačními vlivy, tedy o do jisté míry nepřiměřenou odpověď lidského organismu na různé zátěžové podněty. Z lékařského hlediska se chronický únavový syndrom pojí s poruchou imunity.
Neurastenický syndrom - jako následek doznívající nemoci - chřipky, virové hepatitidy, infekční mononukleózy s identickou symptomatologií - je spíše záležitostí delší rekonvalescence po proběhlých infekcích (dnes se již tento název nepoužívá) a nepatří do obrazu neurastenie.

Epidemiologie

Postižení se týká všech věkových i socioekonomických vrstev. Onemocnění zasahuje převážně jedince s velkým smyslem pro povinnost a odpovědnost, kteří jsou zvyklí podávat vysoké výkony, neumějí odpočívat a přepínají se. Většina diagnostikovaných případů zahrnuje ženy ve věkovém rozpětí 25-45 let. Až 25 % žen a 20 % mužů v populaci se cítí stále unaveni. Onemocnění se řadí se mezi nejčastější chronické nemoci současnosti. Podle amerických studií se uzdraví přibližně 45 % nemocných. Naděje na úzdravu se výrazně snižuje po pěti letech trvání nemoci.
Etiopatogeneze

Samotná diagnóza neurastenie má pohnutou historii. Výraz neurastenie pochází z roku 1869 (G. M. Beard) a označoval nervové vyčerpání. Příčina neurastenie měla být jednak v civilizačních vlivech, například ve vlivech páry k pohánění strojů, a v mentální aktivitě žen, ale například také v úbytku fosforu v mozku. Neurastenie se měla projevovat řadou příznaků: unavitelností, pocitem slabosti, různými bolestmi, nespavostí a dalšími. Přičítala se vlivům infekcí, špatné výživě, poruše hormonální rovnováhy atd. V roce 1967 píše H. P. Laughlin o stavech únavy, které vznikají na základě tělesného nebo duševního přetížení. Neurastenii považuje za důsledek neschopnosti se vyrovnat se stresem pramenícím z traumatické nebo psychosociální zátěže.
Jako mylné se ukázaly představy, že syndrom chronické únavy je důsledkem či projevem přítomnosti EBV v organismu (virus Epsteina a Barrové, druh herpetického viru, který nejčastěji napadá buňky imunitního systému) nebo lymeské borreliózy, jejíž původce se do těla obvykle dostává při kousnutí klíštětem.
Etiopatogeneze chronického únavového syndromu je nejasná, a chybí i jednoznačně účinná léčba. Převládá představa o zatím neprokázaném - známém nebo dosud nenalezeném - infekčním původci, který v počátku onemocnění spustí celkovou imunitní poruchu.

Klinický obraz

Chronický únavový syndrom je soubor příznaků, mezi nimiž převládá hluboké vyčerpání a únava, ztráta výkonnosti a výdrže. Vyskytuje se ve dvou hlavních typech.
U prvního typu převládá zvýšená únava při duševním vypětí, často spojená se snížením výkonnosti v zaměstnání nebo při běžných denních činnostech. Duševní únava je typicky popisována jako nepříjemné dotírání myšlenek, vzpomínek a asociací, vyžadujících a odvádějících pozornost, potíže se soustředěním a pocit těžkého a nevýkonného myšlení.
U druhého typu je v popředí tělesná slabost a vyčerpání i po minimální fyzické námaze, spojené se svalovou bolestí a neschopností se uvolnit.
U obou typů se kromě uvedených vyskytují další pocity jako závratě, bolesti hlavy z napětí, nejistota, nechutenství. Často se přidružují starosti o vlastní zhoršené duševní i tělesné zdraví, provázené podrážděností, neschopností jakéhokoliv příjemného prožitku, s mírnou depresí a úzkostí.
V počátečním období se objevují poruchy spánku ve smyslu nekvalitního přerušovaného spánku i špatného usínání. Tyto poruchy mohou být přítomny i při delším trvání neurastenických projevů. Někdy může být naopak nápadná hypersomnie - bez pocitu odpočinku - s přetrvávající únavou. Bolesti ve svalech, bolesti hlavy, napětí, neschopnost relaxace, poruchy spánku a dráždivost patří k trvalým obtížím. Nemocní si rovněž často stěžují na vegetativní obtíže (dyspeptické poruchy, bušení srdce, pocení, tělesnou slabost) nebo uvádějí závažné poruchy v sexuální sféře (impotenci, vaginismus). Někteří postižení jedinci uvádějí rovněž svědivost kůže.

Diagnostika

Diagnostická kritéria pro chronický únavový syndrom v MKN-10 odpovídají popisu klinického obrazu. Klasifikační kritéria pro chronický únavový syndrom byla navrhována v letech 1987-1988, v roce 1994 byly americké požadavky na stanovení diagnózy zmírněny. Diagnóza je syndromologická. Neexistuje žádné objektivní kritérium. Pacienti nevykazují biochemické známky vyčerpání (EKG, laktát, bazální metabolismus?). Popisné označení chronický únavový syndrom zvolila na konci osmdesátých let 20. století skupina odborníků v čele s G. P. Holmesem na podkladě převažujícího příznaku - dlouhodobé únavy. Hlavním subjektivním steskem, se kterým se člověk trpící chronickým únavovým syndromem obrací o pomoc, je únava. Prožitek únavy není celoživotní, pacient je schopen uvědomit si začátek svého stavu. Hlavními objektivními kritérii jsou nejméně šest měsíců trvající únava, která nemizí po uložení na lůžko a omezuje denní činnosti pod 50 % stavu dosahovaného před nástupem onemocnění a vyloučení ostatních příčin chronické únavy, kterých může být celá řada - z okruhu onkologických, autoimunitních, infekčních, psychiatrických, endokrinních a dalších onemocnění. Doprovodnými příznaky syndromu chronické únavy jsou: zvýšená teplota, která stoupá po tělesné a duševní zátěži; dlouhodobé bolesti v krku; zvětšení a citlivost mízních uzlin; bolesti svalů, kloubů a hlavy; poruchy spánku; světloplachost, zapomnětlivost, napětí, úzkost, neklid a další neuropsychické změny; a náhlý začátek problémů.

Diferenciální diagnóza

Dosud nebyl zjištěn spolehlivý diagnostický marker tohoto patologického stavu, který by odlišil únavu způsobenou jinými chorobami, kdy je možná kauzální léčba. Z výše uvedeného je zřejmé, že se jedná o soubor příznaků, jež značně znepříjemňují život pacientů, a ti se nechtěně stávají častými návštěvníky lékařů nejrůznějších odborností. Pokud se nejedná, jak již uvedeno, o evidentní stav po proběhlé infekci, což podpoří biochemické vyšetření, je nutno vyšetřit převažující orgánové obtíže. Pacienti obvykle absolvují EKG, různá sonografická vyšetření, endokrinologické, neurologické a imunologické vyšetření.
Při negativním nálezu je vhodné konzultovat psychiatra nebo psychologa. Počáteční vyšetření se obvykle zaměřuje na subjektivní obtíže či případné sekundární příznaky. Psychoterapie či hospitalizace na psychoterapeuticky orientovaném oddělení se zaměřuje na dynamiku obtíží či závislost na vnějších podnětech. Za neurastenickými obtížemi se může také ukrývat počátek depresivní nebo úzkostné poruchy. Na rozdíl od somatických poruch u neurastenie převládají obavy ze snížené výkonnosti, nikoliv z nepříjemných tělesných příznaků nebo ze závažného tělesného či duševního onemocnění.

Terapie

Kauzální léčba není známa. Terapie je symptomatická, dosud nebyla nalezena v dvojitě slepých kontrolovaných studiích účinná a dlouhodobě použitelná terapie. Z používaných možností jsou oblíbená a účinná především antidepresiva - zejména SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), dále RIMA (reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy). Byla rovněž zkoumána stimulancia methylfenidát a modafinil, avšak se sporným účinkem. Z dalších technik se pracuje především s nácvikem uvolnění, používají se tedy autogenní trénink, aplikovaná relaxace, jóga. Z psychoterapie máme nejvíce zpráv o účinnosti kognitivně-behaviorální terapie (KBT), ale individuálně účinné mohou být i dynamické směry, hypnóza, arteterapie. Psychologické postupy se zaměřují zejména na odstranění svalového napětí, sebeuklidnění, zmírnění bolestí a zvýšení sebevědomí. Nárůst sebevědomí však souvisí s posílením kompetencí jedince. Proto se psychologické postupy zaměřují i na aktivizaci pacientů a na obnovu narušeného životního stylu a postupnou úpravu režimu. Pacienti totiž bývají až zdánlivě ovládáni spánkem a odpočinkem, které přitom nepřinášejí úlevu. Z doplňkových prostředků, zvláště u mírnějších forem, jsou mezi pacienty oblíbená fytofarmaka a enzymoterapie - zejména guarana a Wobenzym, imunomodulancia - imunostimulancia, dále akupunktura a akupresura.

Závěr

Neurastenie, ale i chronický únavový syndrom představují komplexní syndrom spojený s významným snížením kvality života a výkonnosti a s nezanedbatelnými finančními náklady. Vzhledem k tomu, že jednoduchou příčinu neznáme a syndrom pravděpodobně vzniká tzv. celostně, je celostní přístup k léčbě také nejefektivnější. Ve chvíli, kdy je stanovena tato diagnóza, měli by se zúčastnění odborníci ve vzájemné spolupráci zaměřit na zvyšování pacientova fungování v běžném životě a minimalizaci stížností na bolesti. Toho může být dosaženo farmakologickými i nefarmakologickými postupy. Mezi zástupci různých léčebných technik a zaměření panuje shoda, že se nemocní musí naučit s chronickou únavou žít, nikoliv čekat na zázračné vyléčení. Při dobrém vedení tak může být míra omezení významně redukována.

Literatura
Baštecká B. a kol. Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál, 2003.
Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopatology, research findings and theoretical considerations. Psychosomatic Medicine 2002;64:773-86.
Janů L, Sumcovová P. Chronický únavový syndrom. Psychiatrie pro praxi 2002;5:230-231.
Libigerová E. Úzkostné poruchy - diagnostika a léčba. Remedia 1999;9:344-363.
Nouza M, Svoboda J. Chronický únavový syndrom. Praha: Galén, 1998

MUDr. Alena Večeřová-Procházková; MUDr. Olga Wildová
Katedra psychiatrie IPVZ, Praha; Edukafarm, Praha

03.01.2006