Současné trendy v léčbě anginy pectoris

Syndrom anginy pectoris (AP) nalézáme až u poloviny nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Prevalence syndromu se odhaduje na 3 % a roční incidence na 1 až 2 nemocné na 1000 obyvatel. AP se projevuje tupou, tlakovou, svíravou retrosternální bolestí většinou s propagací do hrdla a končetin. Bolest má různou délku trvání (minuty), vyvolávajícím momentem bývá fyzická námaha nebo emoční stres. Ustupuje spíše po ukončení námahy a po nitroglycerinu.

AP je výrazem chronické nebo akutní formy ICHS. Mezi chronické formy zařazujeme stabilní námahovou AP, mezi akutní formy (skupina akutních koronárních syndromů) nestabilní AP. Tyto dvě skupiny je nutno od sebe přesně diagnosticky odlišit z důvodu jejich rozdílného prognostického významu a tím i jejich rozdílné léčebné strategie.

Stabilní námahová angina pestoris

Definice. Základem klinického obrazu je neměnnost charakteru, umístění, délky trvání, propagace, frekvence a vyvolávajících faktorů bolesti. Po řadu týdnů a měsíců se nemění odpověď na léčbu (např. spotřeba nitroglycerinu).

Etiopatogeneze. U většiny nemocných prokazujeme závažné avšak charakterem neměnné aterosklerotické zúžení velkých epikardiálních koronárních artérií. Námahou stoupající poptávka myokardu po kyslíku pak v důsledku uvedeného zúžení vyvolá anginózní bolest.

Diagnostika. Fyzikální nález na srdci je většinou normální.  

Klidový elektrokardiogram (EKG) mimo období bolesti bývá též normální. V průběhu bolesti můžeme na EKG pozorovat přechodné deprese úseků ST, inverze T vln. Důležitý pro diagnózu je záznam EKG při zátěži (ergometrie). Specificita testu je kolem 80 % a senzitivita 70 %. K průkazu ischemie využíváme někdy (zvláště u žen) zátěžovou echokardiografii (především dobutaminem). Hodnotíme při ní poruchy kinetiky. O průkazu a umístění poruchy perfúze nás vzácněji informují radionuklidové metody.  

Zlatým diagnostickým standardem zůstává koronarografie. Indikací k této metodě je angina třídy III a IV dle CCS (tab. 1) refrakterní na plnou medikamentózní a revaskularizační léčbu, angina třídy I a II dle CCS, např. u osob s výrazně pozitivním zátěžovým testem a po akutním srdečním infarktu.  

Prognóza nemocných se stabilní AP je všeobecně dobrá. Ročně umírá do 2 % postižených.  

Léčba. Léčebně ovlivňujeme rizikové faktory ICHS (diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipidémie, kouření, obezita atd.), využíváme farmakologické léčby a revaskularizačních postupů (perkutánní koronární intervence - PCI, chirurgie). 

Medikamentózní léčbu AP rozdělujeme na prognostickousymptomatickou (malý vliv na prognózu).  

Do prognostické léčby zařazujeme protidestičkové léky a hypolipidemika. Z protidestičkových léků užíváme především kyselinu acetylosalicylovou (75 - 325mg denně) a při její kontraindikaci thienopyridiny (clopidogrel, ticlopidin). Snížení cholesterolu dosahujeme podávání hypolipidemik (především inhibitorů HMG-CoA reduktazy - statinů) po dostatečně dlouhém dietním režimu je hladina cholesterolu v séru 5,0 mmol/l, LDL cholesterolu 3,0 mmol/l, HDL cholesterolu 1,0 mmol/l a triglyceridů 2,0 mmol/l. Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) použijeme u nemocných s dysfunkcí levé komory, diabetem, ale také u vysoce rizikových pacientů s celkovou arteriosklerozou. Substituční hormonální léčba u postmenopauzálních žen i mužů je kontroverzní a není z pohledu ICHS doporučována.  

V symptomatické medikamentózní léčbě podáváme především betablokátory sympatiku, blokátory kalciového kanálu, krátkodobě i dlouhodobě působící nitráty. 

Betablokátory, např. atenolol 50-200mg denně, metoprolol 100-400 mg denně, mají negativně chronotropní a inotropní účinek, snižují spotřebu kyslíku v myokardu při námaze.Cílem je dosažení klidové tepové frekvence 50/min. 

Blokátory kalciového kanálu vedou k vasodilataci koronárních a periferních tepen a k redukci kontraktility komor. V léčbě syndromu stabilní AP jsou stejně účinné jako betablokátory. Vhodné jsou dihydropyridinové preparáty s dlouhodobým účinkem vyšší generace. Podávají se jedenkrát denně, neovlivňují inotropii a srdeční frekvenci. Doporučován je např. amlodipin, felodipin. Krátce působící dihydropyridinové preparáty (nifedipin) pro kolísání hladin a reflexní tachykardii nepoužíváme. Nedihydropyridinové preparáty (diltiazem, verapamil) snižují srdeční frekvenci a dromotropii (pozor na současné podávání s betablokátory). 

Nitráty snižují žilní návrat a vedou k vasodilataci v epikardiálních arteriích. Jejich účinek klesá při podávání velkých dávek, tzv. fenomén tolerance. Podáváme proto nižší dávky nitrátů s delším intervalem vynechání léků, např. v noci. Používáme depotní (izosorbit - 2,5 -dinitrát, izosorbit - 5 mononitrát) i krátkodobé preparáty (nitroglycerin tbl., spray). Molsidomin má podobný účinek jako nitráty, nenavozuje však toleranci.  

Nicorandil je aktivátor draslíkového kanálu s nitrátovou komponentou. Působí vasodilatačně na arterie a žíly, není lékem první volby. Trimetazidin zvyšuje toleranci buňky k hypoxii, je též lékem volby u refrakterní AP. 

PCI a chirurgická léčba jsou v současné době standardními revaskularizačními metodami. Při PCI přes femorální arterii se zavádí do zúženého místa balónkový katetr, toto místo se dilatuje a do místa stenózy se většinou implantuje drátěná spirálka - stent. PCI ve srovnání s medikamentózní léčbou má vyšší efektivitu na odstranění bolesti u anginy pectoris, má však určité malé procento komplikací.Chirurgická intervence zahrnuje řadu revaskularizačních technik (implantace aorto-koronárního bypassu, implantace a. mammaria do koronární tepny apod.). Kromě zlepšení symptomů mají implantace bypassů lepší prognostický význam u stenózy kmene levé věnčité tepny, při postižení "tří tepen"). V případě nemožnosti revaskularizace se zřídka využívá transmyokardiální laserové revaskularizace a spinální míšní stimulace.

 

Nestabilní angina pectoris

Definice. Nestabilní AP patří mezi akutní koronární syndromy. Definujeme ji jako nově vzniklou nebo zhoršenou AP (minimální třída III dle CCS), klidovou AP v posledním měsíci trvající obvykle déle než 20 min. nebo akutní klidovou AP projevující se v posledních 48 hodinách. Závažnější postižení koronárních tepen signalizuje klidová bolest v noci (noční angina) a bolest po ulehnutí na lůžko (dekubitální angina).  

Etiopatogeneze. Rozhodující roli má náhlé snižování průtoku koronární tepnou. Aterosklerotický (nestabilní) plát nemusí být hemodynamicky významný. Je většinou excentrický, má tenkou fibrotickou vrstvu, snadno na něm však vznikají trhliny, eroze a na nich labilní neokludující "bílý" trombus z destiček. Destičkové tromby mikroembolizují do periferie. Z destiček se uvolňují vasoaktivní substance a ty dále snižují koronární průtok. Na vzniku nestabilní AP se též účastní spasmy, mechanická obstrukce, zánětlivé postižení tepen a přítomnost dalších faktorů, např. horečky, tyreotoxikóza, hypotenze, anemie, hypoxemie (tzv. sekundární nestabilní AP). 

Diagnostika. Fyzikální vyšetření není většinou přínosné. Varovnými známkami jsou projevy srdečního selhání. Na povrchovém EKG pozorujeme změny v ST úseku zvláště deprese, změny v morfologii T vln jsou nespecifické. Důležitá je souvislost těchto EKG změn s obtížemi nemocného. Nezávislý prognostický význam mají biochemické markery nekrózy myokardu. Nejužívanější jsou srdeční troponin T (TnT) nebo troponin I (TnI) a MB frakce kreatin kinázy (CK-MB). V případě nekrózy mají markery svoji dynamiku, je proto nutné odebírat je v určitém časovém odstupu od vzniku bolesti. U nestabilní AP jsou hladiny troponinů a CK-MB normální, v případě minimálního myokardiálního postižení stoupají troponiny a CK-MB zůstává normální. U akutního srdečního infarktu zachycujeme vzestup troponinů a CK-MB. TnT stoupá nejdříve za 4-6 hodin od začátku bolesti, zvýšení přetrvává 10-14 dnů. 

Léčba zahrnuje režimová opatření (klid na lůžku), léky a revaskularizační postupy.Z protidestičkových léků použijeme kyselinu acetylosalicylovou (v úvodu ve formě nitrožilní). Z thienopyridinů preferujeme clopidogrel před ticlopidinem (delší biologický poločas, nižší výskyt komplikací, výraznější účinek). V antikoagulační léčbě upřednostňujeme nízkomolekulární hepariny (enoxaparin, dalteparin, nadroparin atd.) před nefrakcionovaným heparinem zvláště pro nižší riziko krvácivých komplikací, trombocytopenie a rebound fenomén (hyperkoagulace po vysazení).  Destičkové inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) nemají přínos při konzervativním přístupu.

Trombolytická léčba u nemocných s nestabilní AP je neúčinná a dokonce škodlivá!

Podávání nitrátů zahajujeme sublinguálně 4 dávkami po 5 minutách v tabletách či ve spreji. Nitráty podáváme nitro?ilně u opakovaných anginózních obtíží, při projevech srdečního selhání, hypertenzní reakci a při změnách úseku ST na EKG.

Betablokátory snižují časné riziko vzniku Q srdečního infarktu o 13 % a dlouhodobé riziko o 25 %. V úvodu podáváme betablokátory nitrožilně, poté přecházíme na léčbu perorální (např. metoprolol 5 mg během 1-2 minut i.v. opakovaně do 15 mg, dále per os za 15 min. 25 mg, následuje 2x100 mg na den).

Blokátory kalciového kanálu přidáváme při pokračující ischemii k nitrátům a betablokátorům. Jejich účinku využíváme též při netoleranci nitrátů nebo betablokátorů. Nepoužíváme dihydropyridiny s rychlým nástupem účinku a krátkodobým působením (nifedipin).

Podávání hypolipidemik - statinů je doporučováno u nemocných v časné fázi s hladinou cholesterolu na lačno nad 5,2 mmol/l, LDL - cholesterolu nad 2,6 mmol/l.

Revaskularizační postupy vyplývají ze stratifikace rizika u nemocných s nestabilní AP, což má význam z hlediska další prognózy. Toto rozdělení vyčlení nemocné, u nichž musíme urgentně, tj. během 12 až 24 hodin po přijetí, provést koronarografii s rozhodnutím o následné případně i okamžité revaskularizaci (tab. 2).

Jiné typy anginy pectoris

Podstatou variantní (Prinzmetalovy) anginy pectoris jsou spasmy epikardiálních částí koronárních tepen. Bolest se manifestuje především u žen obvykle v klidu, v nočních hodinách a nad ránem. Během záchvatu zachycujeme na EKG elevace úseku ST, někdy ektopické arytmie. Koronarografie bývá často normální. Z léků podáváme nitráty a blokátory kalciového kanálu. Nevhodné jsou betablokátory.

Syndrom X charakterizuje anamnéza typické námahové AP, pozitivní zátěžový test (EKG, thaliová scintigrafie) a normální nález na věnčitých tepnách při koronarografii. Předpokládaným vysvětlením syndromu je porucha relaxace arteriol. Prognóza je výborná. Léčebně doporučujeme nitráty a blokátory kalciového kanálu.

Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi

Při diferenciální diagnostice bolesti na hrudi kromě syndromu AP nutno myslet na další ischemická onemocnění myokardu, tj. akutní non-Q a Q infarkt myokardu. V rámci srdečně cévních příčin existuje skupina neischemických onemocnění , tj. především akutní perikarditida a život ohrožující disekce stěny aorty. Bolestí na hrudi se projevují také onemocnění plicní, mediastinální, gastrointestinální, psychogenní, neuromuskulární a kožní (tab. 3).

Závěr

Problematika syndromu AP je složitá, přesné vedení léčby patří do rukou odborníka internisty - kardiologa. Vždy je nutno správně diagnostikovat především nestabilní AP, jež může být signálem hrozící katastrofy - srdečního infarktu. Základem diagnostiky zůstává správné odebrání anamnézy, zhodnocení záznamu EKG a biochemických markerů nekrózy myokardu. V léčbě využíváme především postupů s prokázaným účinkem na prognózu nemocných, tj. podávání protidestičkových léků, hypolipidemik a v indikovaných případech nechirurgické i chirurgické revaskularizace.


Doc. MUDr. Miloslav Pleskot, CSc., MUDr. Jaroslav Kajzr
I. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové