Terapie bércových vředů a dekubitů

Při léčbě bércových vředů je zásadou vyšetření etiologie a adekvátní celková léčba, včetně léčby otoků dolních končetin. Při edému v důsledku pravostranného srdečního selhání je celková terapie podmínkou úspěšnosti hojení vředů. K častým negativním faktorům hojení patří i otoky při hypoproteinémii a renální insuficienci, artropatie (ankylózy talokrurálního skloubení, koxartróza), obezita, hypertenze, anémie, hepatopatie, imobilizace, malnutrice.
Antibiotika u chronických kožních defektů bez známek zánětu (zvýšená teplota, zhoršení bolesti, otok a erytém okolí) podáváme jen zcela výjimečně, je nutno připomenout, že smíšená flóra je na spodině chronických defektů běžným nálezem. Abúzu analgetik se můžeme vyhnout aplikací extern s vysokým obsahem heparinu na bolestivé, popř. zánětlivé partie otoku v okolí vředů i v průběhu postižených žil (Lioton gel).
U vředů s arteriální složkou je kauzální léčbou použití vazodilatancií, popř. prostaglandinů a dalších způsobů léčby ischemické choroby dolních končetin (transluminální angioplastika, hyperbarická oxygenoterapie aj.). Včasná hospitalizace je hlavní zásadou při nehojících se defektech lokalizovaných na akrech dolních končetin (DK) u diabetiků a osob s poruchou tolerance glycidů pro riziko vzniku gangrény.
Při ambulantní terapii neuropatických ulcerací jsou nejdůležitější laminátové dlahy, jež odlehčením tlaku v místě vředu při chůzi umožní zhojení.

Lokální terapie bércových vředů a dekubitů

Lokální terapie závisí na vzhledu a velikosti defektu, jeho lokalizaci, hloubce, spodině (nekrotická, povleklá, granulující, epitelizující, barva spodiny), povaze exsudace (barva, množství), okrajích (přilehlé, podminované apod.) a přilehlých partiích kůže v okolí defektů. Dle charakteru defektu můžeme léčbu rozdělit do několika fází:

- vyčištění spodiny (zánětlivá, exsudativní fáze);
- podpora granulace (proliferační fáze);
- podpora epitelizace (diferenciační fáze) + ošetřování okolí.

Při převazu rány je nutno po šetrném sejmutí krytí očistit spodinu vředu i jeho okolí. Je vhodné použít sprchu s event. následným očištěním spodiny fyziologickým roztokem, Ringerovým roztokem či slabým roztokem hypermanganu. Mechanickou, chirurgickou léčbu zahrnující nekrektomie a kyretáže můžeme použít ke snesení nekróz či pevných povlaků spodiny defektů.
Okolí vředů je nutné zbavit zbytků ochranných past olejem (lněný, slunečnicový).
Ve většině případů je vhodné chránit kůži kolem vředů před macerací. K tomu účelu používáme např. měkkou zinkovou pastu nebo ochranný krém (Menalind a jiné). Dle charakteru rány zvolíme materiál na ošetření. V lokální léčbě chronických defektů kůže se vyhýbáme antibiotikům a dalším externům (masti s vysokým senzibilizačním potenciálem).

Zevní léčba

Klasické prostředky mohou být aplikovány ve všech fázích péče o defekt. Nejčastěji používané jsou magistraliter masti v masťové náplasti, např. 5% salicylová vazelína, 3% borová vazelína či pasta, masti s 1% argentum nitricum, masti a pasty s obsahem antibiotik, popř. kombinovaná externa. V minulosti hojně požívaná barviva se nedoporučují pro svůj cytotoxický účinek, navíc omezují přehlednost rány. I když v posledních letech je možné zaznamenat odklon od klasické léčby, zůstává mnohdy nezastupitelnou zejména u rozsáhlých ulcerací. Prostředky klasické a moderní léčby je možné střídat s ohledem na charakter rány.

Takzvané moderní krytí je uplatňováno zejména v posledních letech a upřednostňuje vlhké hojení v souladu s fázovým hojením rány. Zajištění přiměřené vlhkosti podporuje rychlejší hojení než v prostředí suchém. Tyto obvazy poskytují správnou výměnu vodních par a plynů při správném výběru krytí. Dle charakteru rány lze použít obvazy okluzivní, semiokluzivní či permeabilní a semipermeabilní. Výhodou je možnost udržení stabilní teploty, která zajistí rychlejší hojení defektu, při snižování teploty v ráně se hojení zpomaluje. Moderní krytí je nepropustné pro mikroorganismy a mělo by vyloučit další kontaminaci rány. Obvazy jsou většinou vyráběny z materiálů, které mají minimální riziko senzibilizace a iritace. Pro pacienty s chronickými ranami mnohdy tyto materiály přinášejí komfort v léčbě vzhledem ke snadné manipulaci, snímatelnosti a možnosti prodloužení intervalu převazů. Některé mají i částečný analgetický účinek, a mohou také absorbovat nepříjemný zápach.

Prostředky k čištění rány

K čištění rány se používají především magistraliter přípravky, dále speciality s enzymatickým účinkem s obsahem hydrolyzujících enzymů působících na patologicky změněné tkáně, např. Iruxol Mono - mast s obsahem kolagenázy (klostrodiopeptidáza A), která štěpí kolagen a odstraňuje nekrotický materiál, či Fibrolan s plazminem (fibrinolyzin, rozpouští fibrinové povlaky a nepoškozuje zdravé buňky) a deoxyribonukleázou (rozkládá DNA ze zbytků jader poškozených buněk).
Hydrogely je možné použít u suchých nekróz i povleklých ran. Gel je schopen rehydratovat suchou spodinu rány, podpořit demarkaci nekrózy či usnadit její snesení. Je nutno použít dostatečně silnou vrstvu na spodinu defektu (přibližně 5 mm). Možná a vhodná je kombinace s dalšími typy obvazů (např. Actisorb plus, Inadine). Při monoterapii je kontraindikováno krytí mulovým materiálem, je možno použít filmové obvazy. Jako příklady lze uvést Nugel - hydrogel s aginátem, Granugel (Convatec), Intrasite gel, Normgel s 0,9% NaCl, Hypergel s 20% NaCl, K-Y gel s 97% obsahem vody.
Při tzv. mokré terapii je možno použít krytí TenderWet 24 s polyakrylátovým polštářem s absorpčním jádrem, který aktivujeme Ringerovým roztokem.
Další skupinou specialit jsou přípravky s antiseptiky a antibakteriálními látkami, např. Bactroban ung. (s mupirocinem), Garamycin (s gentamycinem a hovězím kolagenem), Dermazin ung. (sulfadiazinum argenteum), Betadine mast a roztok (povidonum iodinatum). Poslední skupinou jsou přípravky s obsahem s kyseliny hyaluronové, např. Ialugen plus krém.

Přehled jednotlivých typů moderního krytí:

Hydrokoloidní krytí představují dvouvrstevné materiály složené ze zevní pěnové, pro vodu neprostupné vrstvy a vnitřní absorpční vrstvy hydrokoloidu z pektinu, želatiny a karboxymethylcelulózy, hydroaktivní část obvazu reaguje se sekretem z rány a vytváří gelovou hmotu. Indikací k výměně je vyklenutí obvazu (vytvoření puchýře). Toto krytí je vhodné pro granulující rány, mírně až středně secernující, u hlubokých ran může být kombinováno s hydrokoloidními pastami. Okraje obvazu by měly přesahovat ránu asi o 2 cm. Sekundární krytí není nutné. Dle množství exsudace převazujeme ránu za 3 až 7 dnů.
Příklady: Granuflex hydrocolloid compression bandage, Extra thin, pasta (Conavtec), Comfeel plus ulcer dressing, Comfeel pasta (Coloplast), Tegasorb, Tegasorb thin, Suprasorb H, Hydrocoll (3 M).

Algináty jsou složeny z mořských řas, které obsahují velké množství alginátů (natrium-alginát a kalcium-alginát). Vlákna alginátu se sekretem rány vytvářejí neadherující gel, který působí jako vlhký obvaz a současně pojímá zbytky odumřelých buněk, hnis. Použití je vhodné u silně secernujících ran (např. dekubitů) k vyložení spodiny defektu. Kontraindikací je rána s malou sekrecí, kombinovat je možno s filmovým či neadherentním obvazem, event. i Actisorbem. Interval převazu se řídí charakterem rány a množstvím sekrece, rozmezí je cca 2 až 5 dnů.
Příklady: Sorbalgon, Kaltostat, Cutinova alginát (S+N), Tegagen, Seasorb dressing, Melgisorb, Suprasorb A (3M).

Hydropolymery jsou obvazy podobné hydrokoloidům, polymery s hydrofilním účinkem, které zajišťují vlhké prostředí. Po aplikaci obvaz kopíruje reliéf rány, mechanicky masíruje spodinu a absorbuje přebytečný exsudát. Je vhodný u defektů mírně secernujících, neinfikovaných, k podpoře graulace a epitelizace, výměna se řídí velikostí sekrece - cca za 3 až 7 dnů.
Příklady: Tielle (Johnson & Johnson) ze tří vrstev (polyuretan, netkaná textilie a pěnový hydrofilní polštář), absorbují sekret, při vyčerpání kapacity dochází ke vzniku puchýře, sekundární krytí není nutné.

Absorpční krytí s aktivním uhlím má vysokou schopnost odsávat exsudát i bakterie, a zajišťovat tak čisticí účinek, a je schopno redukovat zápach. Toto krytí je vhodné pro silně a středně secernují rány, pro rány s příznaky infekce, lze je použití k vyložení i vytamponování defektu. Sekundární krytí je možné měnit při prosáknutí, primární obvaz ponecháváme na ráně dle typu defektu dva až pět dnů. Je nutné poučit pacienta o způsobu aplikace (část s aktivním uhlím ponechat v ochranném obalu).
Příklady: Actisorb plus (se stříbrem), Carbonet, Vliwaktiv, CarboFlex.

Pěnová polyuretanová krytí (hydroaktivní, hydrofilní) jsou polopropustné obvazy složené z pěnové polyuretanové hmoty. Napomáhají výměně plynů a par, s exsudátem odstraní i zbytky odumřelých buněk. Dle typu výrobku poskytují různou absorpční kapacitu, dle formy krytí jsou určeny na povrchové až hluboké rány.
Příklady: Allevyn a Allevyn adhesive na granulující a epitelizující rány s mírnou až silnou sekrecí, Allevyn cavity na vyplnění hlubokých secernujících ran, obdobně na silně secernující rány Cutinova foam na povrchové rány a Cutinova cavity s vysokou absopční kapacitou a dobrým přizpůsobením tvaru rány (S+N).

Krytí ze síťových materiálů představují tkaniny z bavlny nebo viskózy, které jsou impregnovány masťovým základem nebo doplněny další účinnou složkou (jod, silikon). Jsou permeabilní a používají se převážně u povrchových ran, některé je možno u suchých ran kombinovat s hydrogely.
Příklady: antiseptické obvazy - Inadine s povidon jodem, Bactigras (S+N) s parafínem a chlorhexidin acetátem, Ialugen plus ext. s kyselinou hyaluronovou a sulfadiazinum argentnitrátem, impregnované masťovým základem - Atrauman s bílou vazelínou, Adaptic s vazelínou, Grassolind, Jelonet impregnovaný bílým parafínem, Mepitel a N-A Ultra silicone se silikonem.

Xerogely se vyznačují výraznou absorpční kapacitou, jsou používány buď v monoterapii, nebo v kombinaci s hydrokoloidy.
Příklady: Debrisan pasta (Kabi Pharmacia) s dextranomerem, polyethylenglykolem a vodou, Debrisan absorbent pads měkká pasta s 90% dextranomerem.

Transparentní filmy jsou flexibilní, samolepicí, propustné pro plyny a vodní páry, tvoří bariéru proti infekci. Používají se u povrchových defektů nebo jako sekundární krytí.
Příklady: Mefilm, Bioclusive, Tegaderm, Cutifilm, Hydrofilm, Suprasorb F, Opsite.

Absorpční krytí se většinou používá jako sekundární krytí u silně secernující ran, pro výraznou sací kapacitu se používá jako náhrada klasické gázy.
Příklady: Surgipad, Comprigel, Mepore, Zetuvit.

Gelové obvazy jsou transparentní materiály z polyuretanů s vysokým podílem vody. V ráně vytvářejí vlhké prostředí a současně absorbují nadbytečný sekret, poskytují dobré monitorování rány bez převazu.
Příklady: Hydrosorb, Hydrosorb comfort se samolepicím okrajem, Suprasorb G.

Biomechanické obvazy
Příklady: Promogran představuje krytí složené z oxidované celulózy s kolagenem, které je schopno inaktivovat činnost proteáz v chronické ráně a zároveň chránit růstové faktory. Je určen pro středně secernující granulující a epitelizující rány. Další možností ovlivnění hojení bércových a jiných chronických kožních vředů

Laser
- nejčastěji používané nízkovýkonné (např. diodový, galium arzenidový)
- ovlivnění reparačních procesů
- hojení, čištění a oživení spodiny ulcerací
- obecně účinnost biostimulační, protizánětlivá, analgetická

Biolampa
- rozsah: viditelné a infračervené spektrum
- účinek analgetický, stimulační, podpora granulace
- aktivace fibroblastů, kapilárních cév a epitelií
- denní lokální aplikace

Hyperbarická oxygenoterapie
- tlaková komora
- zlepšení stavu ischemizovaných tkání, v důsledku vysokého parciálního tlaku difunduje kyslík snáze do tkání, podporuje tvorbu kapilár, stimuluje fibroblasty, působí preventivně proti edému a má částečný antimikrobní účinek.

Pneumatické přístroje
Vasotrain
- střídání podtlaku a přetlaku
- zlepšení prokrvení končetiny
- indikace: makro- i mikroangiopatie, dekubity, torpidní vředy

Manžetová pneumatická komprese
- segmentální vaky s nastavitelným tlakem nafukování
- cyklicky se opakující tlaky postupující od periferie k centru s následnou dekompresí
- indikace: prevence trombóz, CVI, terapie bércových vředů, lymfedémy

Transplantace
- alotransplantace, xenotransplantace
- kultivace keratinocytů

Literatura u autorky

Doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc.*; MUDr. Marie Kojanová**
*Kožní oddělení, Poliklinika Palackého, Praha; **Kožní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

26.12.2005