Ulcus cruris venosum (ulcus posttromboticum) a jeho diferenciální diagnostika

Bércový vřed žilní etiologie vzniká na podkladě chronické žilní insuficience, nejčastěji v důsledku osttrombotického syndromu (proto je důležitá podrobná anamnéza!). Vyvolávajícím faktorem je často zcela banální drobné trauma, případná exkoriace v důsledku škrábání, např. při svědící varikózní dermatitidě.
Klinický obraz

Vředy žilního původu mají různou velikost, tvar i okraje, bývají solitární i mnohočetné. Větší vředy jsou často nepravidelného tvaru, někdy mohou splýváním postihovat cirkulárně celou oblast nad kotníky. Spodina dosahuje různé hloubky, je většinou žlutavě povleklá. Výrazná exkrece bývá při masivních edémech. Okraje mohou být rovné, přilehlé, nebo navalité, kalózní i podminované. Predilekční lokalizací je distální část bérců, zejména mediální perimaleolární krajina pod insuficientními Cocquettovými perforátory. V okolí jsou často pigmentace, ekzematizace, indurace až sklerotizace a další projevy chronické žilní insuficience (CVI). Hojení je obvykle pomalé, často dochází k recidivám. Subjektivně jsou žilní vředy různě bolestivé, většinou je bolest mírnějšího charakteru nebo i chybí, chůze s kompresí a elevace přinášejí úlevu. Bolest při varixech a CVI se popisuje jako pocit tíhy a napětí, může být stálá, někdy bývá křečovitá.

Léčba

Terapie i prevence vzniku vředů venózní etiologie i jejich recidiv spočívá především v ambulantní kompresivní léčbě, chůze je podmínkou úspěchu. Kontraindikací kompresivní terapie je obliterující ateroskleróza dolních končetin (DK) s indexem kotníkových tlaků pod 0,8. Komprese je tím vydatnější, čím je materiál obvazu méně poddajný. Při výběru můžeme použít obvaz nebo punčochu. Z obecného hlediska by přiložený kompresivní obvaz měl být pevný, bez mezer, tlak by měl ubývat proximálně, jednotlivé smyčky obvazu (túry) by se měly překrývat alespoň z 50 % a materiál by měl být vhodně zvolen (hypoalergenní, prodyšný, kosmeticky vyhovující, s dlouhou životností, přiměřené šíře a délky).
Nejčastější chybou je vynechání aplikace od špiček prstů nohy a vynechání paty, dále použití starých nepružných, popř. krátkých a úzkých obinadel a také zaškrcení obinadlem, popř. nevhodnou punčochou pod kolenem.
Účinek komprese na vřed můžeme zesílit použitím pružné gumové, popř. molitanové houby, přesahující okraje vředu o 1 - 2 cm, se sestříhnutými okraji na straně přilehlé ke končetině, čímž se tlak koncentruje do oblasti vředu. Houbu vkládáme mezi krytí vředu a elastické obinadlo. Menší houbičky se obdobně mohou aplikovat i nad případně zjištěnou insuficietní perforující žílu nad vředem. U špatně chodících pacientů s omezenou hybností (např. v talokrurálním skloubení, kyčelních kloubech) můžeme podpořit žilní návrat alespoň intermitentní pneumatickou kompresí vícekomorovým nafukovacím návlekem, nafukovaným opakovaně od periferie po tříslo. Význam má i cvičení na lůžku.
Chirurgická léčba zahrnuje řešení žilní poruchy (podvaz insuficientního perforátoru, odstranění masivních varixů aj.).
Medikamentózní léčba je vždy podpůrná, vazodilatans pentoxyphillin zlepšuje hojení i u čistě venózních vředů zlepšením reologických vlastností krve s příznivým účinkem na mikrocirkulaci. Compliance pacienta mohou zlepšit i venofarmaka, nesmějí však svádět k zanedbávání kompresivní terapie. Nejznámější jsou rutinové deriváty, účinnější z nich obvykle s doplatkem pacienta (např. Venoruton). Můžeme je kombinovat s aescinem, který potencuje jejich antiedematózní i venotonický účinek (Aescin tbl.).
Antibiotika celkově jsou indikována stejně jako u jiných chronických kožních defektů pouze při lokálních či celkových projevech zánětu, popř. při výrazném putridním zápachu, obvykle dle výsledku kultivace.
Předpokladem zhojení venózních vředů je však vždy řádná interní léčba přidružených chorob. Především je to dostatečná kardiální kompenzace - kardiální edém často nenápadně přispívá k intenzitě otoků. Na otocích se může spolupodílet i hypoproteinémie, renální insuficience aj. Zásadní význam má často i snížení tělesné hmotnosti.
U bércových vředů smíšené etiologie s výraznou arteriální složkou jsou pro hojení nezastupitelná vazodilatancia, event. v infuzích, popř. využití dalších možností léčby ischemické choroby DK (prostaglandiny, transluminální angioplastika, hyperbarická oxygenoterapie).
Lokální terapie bércových vředů závisí na vzhledu a velikosti defektu, jeho lokalizaci, velikosti, hloubce, spodině (nekrotická, povleklá, granulující, epitelizující, barva spodiny), povaze exsudace (barva, množství), okrajích (přilehlé, podminované apod.) a přilehlých partiích kůže v okolí defektů. Po vyčištění spodiny následuje podpora růstu granulací, po vyplnění defektu volíme epitelizační prostředky. Dle charakteru rány volíme i materiál na ošetření. V lokální léčbě chronických defektů kůže se vyhýbáme antibiotikům a dalším externům s vysokým senzibilizačním potenciálem.
Při převazu rány je nutno očistit spodinu i okolí, např. lněným olejem. Je vhodné použít sprchu s event. následným ošetřením např. slabým roztokem hypermanganu. Pro hojení je důležité i snesení pevných povlaků, popř. nekróz. Ve většině případů je vhodné chránit kůži kolem vředů před macerací, používáme např. měkkou zinkovou pastu, borovou vazelínu aj.
V zevní terapii bércových vředů můžeme volit klasické prostředky, nejčastěji magistraliter masti na několika vrstvách gázy, např. 5% salicylovou vazelínu, 3% borovou vazelínu či pastu, masti s 1% argentum nitricum, popř. kombinovaná externa.
V posledních letech se však stále častěji dává přednost tzv. modernímu krytí, opět v souladu s fázovým hojením rány. Zajištění přiměřené vlhkosti podporuje rychlejší hojení - vlhké hojení. Při správném výběru dle charakteru rány zajišťují tyto obvazy správnou výměnu vodních par a plynů (obvazy okluzivní, semiokluzivní či permeabilní a semipermeabilní). Výhodou moderních krytí je i udržování stabilní teploty, což také podpoří rychlost hojení a ochranu defektu před bakteriální kontaminací. Používané materiály mají navíc obvykle minimální riziko senzibilizace a iritace a přinášejí pacientům komfort díky snadné manipulaci. Některé pohlcují i nepříjemný zápach, popř. mají částečný analgetický účinek. Prodloužení intervalu převazů s úsporou času při ošetřování zdravotnickým personálem mnohdy vyváží vyšší cenu moderních krycích obvazů.
K dalším možnostem ovlivnění hojení vředů patří například použití soft laseru nebo biolampy. V ojedinělých případech je po vyřešení cévní poruchy možné k urychlení epitelizace transplantovat na vyčištěnou a vygranulovanou spodinu ostrůvky vlastní epidermis (v budoucnosti tkáňovou kulturu vypěstovaných vlastních keratinocytů).

Diferenciální diagnostika chronických ulcerací

Ulcus cruris je polyetiologická choroba. Nejčastější jsou vředy žilního původu, jež tvoří přibližně 70 %, asi 10 - 15 % vředů je arteriálního původu, běžné jsou i vředy smíšené arteriovenózní etiologie. Přibližně 5 % tvoří vředy neuropatického a infekčního původu. Ostatní příčiny jsou poměrně vzácné. U 10 % bércových vředů se uvádí současná porucha metabolismu glycidů. Klinický průběh je ovlivněn kombinací jednotlivých faktorů, včetně koincidence s nejčastějším činitelem, venózní insuficiencí. Vyvolávajícím momentem bývá často trauma.

Vředy arteriální etiologie

Vředy aterosklerotického původu vznikají obvykle spíše náhle, vyvolává je většinou trauma, a to nejen mechanické, ale i termické nebo chemické. Lokalizace je většinou na periferii končetiny - prsty a dorzum nohy, pata, na bércích spíše ventromediálně (viz tab. 1). Arteriální vředy však mohou být i jinde na končetině, zvláště v důsledku traumatu. Častěji jsou vícečetné, okrouhlého či oválného tvaru, s ostrými přilehlými okraji. Na hlubší bledé nebo šedé spodině bývají rezidua nekrotických tkání, může docházet k penetraci fascií a narušení šlach. Rychlost progrese závisí na kolaterálním oběhu, prudký rozpad mívá gangrenózní průběh. Charakteristické kruté klidové bolesti se zvýrazňují vleže. Pacient spí s končetinami spuštěnými přes okraj postele a vznik edémů oběhové poměry dále zhoršuje. Při senzitivní neuropatii u diabetických pacientů nemusí být přítomna klaudikační bolest.

Tab. 1  Rozdíly mezi arteriálními a neuropatickými vředy u diabetiků

Kritérium Atherosclerosis obliterans Neuropatie
Výskyt obě pohlaví stejně častěji ženy
Věk vyšší než u neuropatie průměrně 60 let
Typ diabetu poněkud častěji NIDDM častěji IDDM
Trvání DM průměrně 15 let průměrně 15 let
Nejčastější lokalizace dorzum a špička palce, špičky prstů II - V, mediální povrch hlavičky II. metatarzu, laterální povrch hlavičky V. metatarzu, pata, interdigitálně planta palce, špičky nebo dorza prstů II - V, plantární partie nad hlavičkou metatarzů, dorzum palce, pata
Kůže DK chladná, lesklá, bledá či lividní, ztenčená se ztrátou ochlupení a dystrofiemi či dyskoloracemi nehtů zarudlá, obvykle suchá, kalusy; deformity DK
Vznik iniciální erytém, area nekrózy, trauma vyvolá nepřiměřeně rozsáhlé poškození (hyperkeratóza může chybět) na základě spontánní hemoragie pod kalus spontánně vzniklého puchýře traumatu
Bolestivost 75 % obvykle chybí
Progrese v gangrénu prstů 20 % méně častá
Index kotníkového tlaku < 0,6 1
Rtg vyšetření osteomyelitis v 10 %, kalcifikace tepen


Neuropatické vředy

Neuropatické vředy vznikají často za spoluúčasti traumatu a infekce (drobné ragády apod.). Sekundární infekce je důležitá i pro další průběh. Klasickým projevem je malum perforans pedis u pacientů s diabetes mellitus - nebolestivý drobný okrouhlý nehojící se defekt v plantární lokalizaci s hyperkeratózou v okolí. Mikrotromby v důsledku infekce či infekce sama působí zvětšování neuropatických vředů, místní i celkové projevy zánětu při sekundární infekci neuropatických vředů často chybí. Ohraničená místní gangréna se šíří do hloubky, vznikají abscesy, často nenápadně skryté pod kalusem s drobnou ulcerací na povrchu. Další progrese podél plantární aponeurózy a šlach může vést ke vzniku píštělí až do kosti s rozvojem osteomyelitidy. Na prstech mohou vznikat empyémy kloubů s usurací periferních článků.

Vředy na podkladě mikroangiopatie

Drobné vředy s atonickou spodinou postihují většinou prsty nohou u diabetiků. Není-li současně přítomna senzitivní neuropatie, jsou bolestivé.

Defekty infekční etiologie

Tyto defekty nemají typickou predilekci, v okolí je výraznější zánětlivá reakce, spodina je hnisavě až hemoragicko-nekroticky povleklá pro značný sklon k rozpadu. Příčinou vzniku defektů je nejčastěji ekthyma, erysipel a herpes zoster - gangrenózní, popř. abscedující formy, zejména při diabetu.

Dekubity

Při imobilizaci, např. při horečnatých onemocnění s dekompenzací diabetu, může být vznik dekubitů promptní, většinou na základě kombinace mechanických, cévních i neurologických změn. Defekty s nekrotickou spodinou a lividními, často podminovanými okraji jsou obvykle lokalizovány na patách a zevní hraně chodidla a v sakrální krajině. U dekompenzovaného diabetu či při jiných těžkých stavech mohou vést i k sepsi.

Vaskulitidy různé etiologie

Drobné mnohočetné defekty se tvoří v centru petechií a hemoragií, nejčastěji symetricky v distálních partiích bérců. Patří sem i nepravidelné vředy s nekrotickou spodinou a podminovanými okraji se zbytky puchýřů, pustulami a noduly - pyoderma gangrenosum. Diagnózu potvrdí histologické a imunofluorescenční vyšetření.

Ulcerace při necrobiosis lipoidica

Tuto poruchu diagnostikujeme eventuálně histologickým vyšetřením z okraje vředu s reziduem původního ložiska při okraji. Obvykle je přítomen diabetes mellitus, popřípadě se vyvine později.

Raynaudův fenomén

Chladovými podněty provokované záchvatovité spasmy digitálních arterií rukou i nohou mohou vyvolat drobné, silně bolestivé ulcerace na špičkách prstů, zejména podél nehtového okraje.

Nemoci pojivové tkáně

Nejčastější příčinou je difuzní sklerodermie, drobné defekty až suchá gangréna postihuje špičky prstů rukou, někdy i nohou. Bolest bývá výrazná. Hematologická onemocnění

Anemie a hemoblastózy mohou přispívat k tvorbě a špatnému hojení vředů.

Další příčiny vředů

Neoplazma ve formě ulcerace, tuberculosis cutis (erythema induratum Bazin), rozpad gummat při lues potvrdí histologické, popř. sérologické vyšetření.

Komplikace ulcerací dolních končetin

- Ekzémy: varikózní dermatitida, mikrobiální ekzém, kontaktní iritativní dermatitida, kontaktní alergický ekzém (nejčastěji po rivanolu, heřmánku, neomycinu, peruánském balzámu, Ketazonu a Heparoidu ung., ale i po emulgátorech a konzervačních přísadách masťových základů - lanolin, parabeny).
- Povrchní i hluboká tromboflebitida
- Erysipel, lymfedém, elefantiáza
- Flegmona až gangréna
- Lymfangoitida a lymfadenitida
- Osteomyelitida, osteoartropatie

Literatura
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta 2001:752-768.
2. Daniels S, Sibbald RG, Ennis W, Eager CA. Evaluation of a new composite dressing for the management of chronic leg ulcer wounds. J Wound Care 2002;11:290-294.
3. Holan V. Bércový vřed. Praha: Avicenum, 1976.
4. Pospíšilová A. Nejnovější trendy místní léčby bércového vředu. Trendy 2000;2(4):11-15.
5. Resl V. Hojení chronických ran. Praha: Grada 1997.
6. Vohradníková O, Perušičová J. Kožní projevy při diabetes mellitus. Praha: Maxdorf, 1996.

Doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc.
Kožní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

22.09.2005