24.12.2003 Benigní hyperplazie prostaty (benign prostatic hyperplasia - BPH) je stálým léčebným problémem u nás i ve světě. Podle statistických údajů1 je v 5. dekádě života incidence symptomatické BPH 138/1 000 mužů, v 8. dekádě již 400/1 000. Podíl patologickoanatomické diagnózy BPH při sekčních nálezech je nepoměrně vyšší - 50 % mezi 50 a 60 lety a 90 % v 9. dekádě života. V USA jsou pro toto onemocnění provedeny ročně asi 2 miliony ambulantních vyšetření a kolem 20 % pacientů je operováno.

V současné době se kromě klasických operačních postupů při léčbě BPH používá také široká paleta nechirurgické (alternativní) léčby, která všeobecně zaznamenává velký rozmach, a počet takto léčených nemocných je ve srovnání s minulostí mnohonásobně větší. Alternativní terapie je nesporně přínosem pro řadu pacientů, ale je spojena také se stále rostoucími náklady na léčení.
Prostata je svalově-žláznatý orgán, lokalizovaný mezi bází močového měchýře a pánevním dnem. Skládá se z 30 - 50 žlázek, hladké svaloviny a stromatu. Na povrchu je uzavřena kapsulou. Prochází jí močová trubice (pars prostatica), ve které v oblasti colliculus seminalis oboustranně vyúsťuje ductus deferens. Žlázky prostaty vytvářejí sekret nezbytný pro výživu a penetraci spermií a ovlivňující tekutost ejakulátu, na jehož objemu se podílí asi třiceti procenty. Podle klasického anatomického dělení se prostata skládá z pěti laloků (pravý, levý, přední, zadní a střední); jejich hranice však v dospělosti splývají a je prakticky nemožné je identifikovat. V urologické praxi se upřednostňuje rozdělení prostaty na tři odlišné zóny podle Mc Neala2 - periferní, centrální a tranzitorní. Periferní zóna je největší - asi 65 % objemu prostaty, epitel žlázek pochází z urogenitálního sinu. V této zóně nejčastěji vzniká karcinom prostaty. Centrální (vnitřní) zóna tvoří asi 25 % objemu a její žlázy vznikají jak z urogenitálního sinu, tak i z Wolffova vývodu. Tranzitorní (přechodná) zóna je nejmenší, asi 5 %, a je lokalizována kolem uretry nad colliculus seminalis. Je místem vzniku benigní hyperplazie prostaty (BPH).

Vznik a podstata benigní hyperplazie prostaty

Vznik BPH je podmíněn řadou faktorů a dosud není zcela objasněn. Nezbytnou podmínkou je přítomnost testosteronu. Je známo, že u mužů, kteří byli před pubertou kastrováni nebo mají poruchu syntézy androgenů, nikdy BPH nevznikne. Podle současných poznatků je testosteron po navázání na buněčné receptory intracelulárně konvertován na dihydrotestosteron (DHT) prostřednictvím isoenzymu 2 5-alfa-reduktázy. DHT se naváže na specifický buněčný receptor a aktivuje protoonkogeny produkující růstové faktory (IGF-1, 2). Oba faktory jsou zřejmě modulovány skupinou dalších ?IGF- -like? peptidů, které působí jako stimulátory růstu.
Tato fáze vzniku onemocnění má styčné body s růstem karcinomu prostaty. Také zde dochází ke konverzi testosteronu na DHT s následnou aktivací růstových faktorů, a pro rozvoj karcinomu je alespoň zpočátku nutná přítomnost androgenů. Není však zřejmé, proč další vývoj vede jednou k BPH a jindy ke karcinomu.
Benigní hyperplazie prostaty je histologicky charakterizována tvorbou uzlovitého zbytnění tkáně - epiteliální i stromální komponenty. Podle podílu jednotlivých složek má různou mikroskopickou charakteristiku (stromální uzly, adenomyomatózní hyperplazie, fibroadenomyomatózní uzly, event. přítomné regresivní změny). Klinicky to však nemá větší význam. Popsané histologické změny lze najít ve tkáni prostaty již po 40. roce věku.
Expanze tranzitorní zóny pak může pokračovat a utlačovat původní tkáň na periferii žlázy, kde postupně vzniká tzv. chirurgické pouzdro prostaty. BPH směřuje intravezikálně nebo subvezikálně. Hmotnost prostaty se tak může zvětšit z původních asi 20 g u zdravého člověka na 100 a více (operovali jsme BPH s hmotností adenomu 300 g).

Symptomatologie

Benigní hyperplazie prostaty se může klinicky projevit dvěma odlišnými skupinami příznaků. První jsou iritační - časté močení (polakisurie), noční močení (nykturie), naléhavé nucení k mikci (urgence), kdežto druhá skupina zahrnuje projevy vyplývající z obstrukce (přerušovaná mikce, oslabení proudu moči, pocit nedokonalého vyprázdnění měchýře, nutnost tlačení během mikce).
Popsané typy obtíží mohou být způsobeny BPH a pak můžeme hovořit o symptomatické BPH či benigní prostatické obstrukci (BPO). Identické obtíže však může kromě BPH vyvolat i celá řada jiných urologických onemocnění. Neznáme-li přesnou příčinu, označujeme stav obecně jako LUTS (low urinary tract symptoms - příznaky dolních močových cest). Uvedené příznaky je nutno mít stále na zřeteli, a proto se praktický lékař musí vždy aktivně tázat na obtíže pacienta při močení a nikdy tyto obtíže nesmí podceňovat. Jejich podcenění může zvýšit riziko pozdního záchytu rakoviny prostaty. Také pozdní záchyt benigní hypertrofie prostaty může mít vliv na rozvoj komplikací na horních cestách močových.
Pro sjednocení terminologie, ale také pro možnost objektivní klasifikace obtíží plynoucích z BPH, se používá mezinárodní standardizovaný dotazník I-PSS (International Prostate Symptom Score). Pacient, který dotazník vyplní, popíše nejen svoje subjektivní obtíže, ale hodnotí i kvalitu života z hlediska projevů existující BPH. Lékař pak po vyhodnocení odpovědí klasifikuje stadium onemocnění pomocí bodové stupnice jako mírné, středně závažné a těžké.
I-PSS umožňuje průběžně sledovat stav nemocného při léčbě BPH, hodnotit účinnost léčby a také srovnávat působení různých léčebných metod a přípravků.

Klinická a laboratorní vyšetření

Prvním zdrojem informací je pečlivá anamnéza zaměřená nejen na současné urologické onemocnění (urologické obtíže v minulosti), ale také na jiné choroby, pro které je nemocný léčen - včetně trvale užívaných léků. Urolog musí vždy provést vyšetření per rectum. To umožní posoudit konzistenci, ohraničení a symetričnost prostaty a také nález v přilehlé části rekta. Pro přesné stanovení velikosti prostaty není toto vyšetření vhodné. Veškeré abnormality je třeba pečlivě posoudit - bolestivost, asymetričnost, nerovnost či nález tužších ložisek. Toto vyšetření by mělo být provedeno rutinně při každé hospitalizaci (i na jiném oddělení) a u mužů nad padesát let také jedenkrát ročně v rámci preventivní onkologické prohlídky.
Ke stanovení skutečné velikosti prostaty je nutná sonografie prostaty. Ambulantně se nejčastěji provádí transabdominálně při naplněném močovém měchýři. Jednoduchým výpočtem můžeme poměrně přesně určit velikost (objem) prostaty v centimetrech krychlových a její hmotnost v gramech. Pro detailní posouzení struktury tkáně je vhodnější transrektální přístup.
Postmikční reziduum stanoví objem reziduální moči, zbývající u pacienta po vymočení. Nejsnadněji ho vyšetříme sonograficky. Močový sediment je běžné vyšetření, které musí být provedeno u každého pacienta, tedy i při podezření na BPH.
Laboratorní vyšetření spočívá ve stanovení glykoproteinu produkovaného epiteliálními buňkami prostaty - prostatického specifického antigenu (PSA). U nemocných s BPH jeho koncentrace obvykle nepřesahuje 4,0 ng/l (tato hodnota však nemá absolutní platnost). Vždy posuzujeme jak celkovou koncentraci PSA, tak i hodnotu volné frakce. Výsledky nás mohou upozornit na eventuální přítomnost karcinomu prostaty. Celá problematika je ale nepoměrně složitější a nelze ji na tomto místě podrobně rozebírat.
Stanovení sérových koncentrací urey a kreatininu není obligatorním vyšetřením, ale mělo by být provedeno při podezření na renální insuficienci.
Uroflowmetrie je jednoduchá urodynamická metoda zjišťující přítomnost eventuální subvezikální obstrukce. Na tu pomýšlíme tehdy, je-li průtok moči menší než 10 ml/s. Vyšetření samo o sobě nemá při stanovení BPH absolutní význam (nízká specificita), je však vhodným prostředkem pro sledování účinku léčby.
Sonografické vyšetření ledvin nebo IVU (intravenózní urografie) má být provedeno při známkách renální insuficience nebo při patologickém nálezu v močovém sedimentu.
Ostatní vyšetření - cystoskopie, PQ-studie, cystometrie - nejsou při stanovení BPH nezbytně nutná a běžně se neprovádějí.

Diferenciální diagnostika

Jak už bylo uvedeno výše, existuje řada onemocnění (včetně chorob jiného než urologického původu), které se projeví jako LUTS.
Jsou to především:
- karcinom prostaty (palpační nález, hodnoty PSA, sonografie prostaty, bioptické vyšetření);
- chronická prostatitis (citlivost prostaty, obvykle malé zvětšení, vyšetření ejakulátu);
- karcinom měchýře (hematurie, infekce v moči, nález na horních močových cestách, cystoskopie);
- striktury uretry;
- systémová onemocnění (diabetes mellitus, roztroušená skleróza);
- získaná či vrozená onemocnění páteře (?neurogenní měchýř?).
Je třeba zdůraznit, že ani při typických ?prostatických obtížích? nelze pomýšlet pouze na BPH či BPO, ale je nutné provést komplexní vyšetření. O diagnóze BPH a indikaci léčby by měl vždy rozhodnout pouze specialista urolog, aby byla na minimum snížena možnost nesprávného postupu a eventuálního zanedbání jiného, závažnějšího onemocnění.

Léčba

Indikace správného léčebného postupu u symptomatické BPH, resp. BPO může být někdy obtížná i pro zkušeného urologa. Pro zvolení adekvátní léčby je nutné vzít v úvahu subjektivní obtíže pacienta společně s objektivním nálezem. Přihlížíme i k přidruženým chorobám, věku, životní prognóze a přáním nemocného - tak, aby terapie vedla ke zlepšení kvality života a přinesla minimum komplikací a léčebných rizik. Při léčbě bychom měli respektovat i ekonomické hledisko.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba spočívá v odstranění prostatické tkáně tak, aby po výkonu zbývalo pouze chirurgické pouzdro prostaty. Výkon lze provést transvezikální cestou (TVPE), tedy klasickou ?otevřenou operací?, nebo endoskopicky (TURP). Většina pracovišť dnes upřednostňuje transuretrální přístup, který je šetrnější, méně zatěžující a rekonvalescence po výkonu je kratší. Absolutní indikací k operaci je recidivující retence moči, hematurie způsobená adenomem a chronická renální insuficience při dlouhodobé subvezikální obstrukci. Nejčastějšími pozdními komplikacemi operačních výkonů jsou inkontinence (až 1 %), impotence (2 - 3 %), striktura uretry, skleróza hrdla močového měchýře a retrográdní ejakulace. U TURP se může vyskytnout specifická komplikace, takzvaný TUR syndrom, způsobený resorpcí irigační tekutiny během výkonu. Mortalita operací je nízká, podle různých autorů od 0 % do 1,5 %.
Modifikací TURP je transuretrální incize prostaty (TUIP) a transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP). TUIP je minimální invazivní výkon, při kterém je incidován adenom prostaty na jednom či více místech včetně jeho pouzdra. Indikován bývá především u mladších nemocných s minimálním zvětšením prostaty, ale bohatou iritační symptomatologií při fibroskleróze nebo chronické prostatitidě (při selhávání konzervativní léčby). Operaci můžeme indikovat i u starších nemocných s vysokým operačním rizikem, kteří nejsou schopni absolvovat delší výkon.

Alternativní léčebné postupy

Do této skupiny patří veškeré neoperační způsoby léčby BPH:

Medikamentózní terapie
- Alfa1-blokátory. Podstata léčby vychází z možnosti farmakologické relaxace hladkých svalů v prostatické tkáni, kapsule a hrdle měchýře a prostatické uretry. Receptory v uropoetickém systému mají odlišnou stavbu než ve svalovině cév (alfa1 x alfa2), takže podáním farmaka docílíme relativně selektivního účinku v cílové oblasti (až dvacetkrát silnější než v cévní stěně) a omezíme nežádoucí hypotenzi z cévní dilatace na minimum. Alfa1-blokátory tedy navozují stav, kdy je omezena takzvaná dynamická obstrukce v oblasti hrdla měchýře.
V České republice se používá například alfuzosin (Xatral), terazosin (Hytrin), tamsulosin (Omnic) a doxazosin (Cardura). Léky je nutné podávat trvale, neboť po přerušení léčby se obtíže znovu objevují.
- Blokátory 5alfa-reduktázy. Účinek léčby spočívá v blokádě konverze testosteronu na DHT a v následném zpomalení či zastavení růstu BPH. Podle některých údajů by se měla při dlouhodobém užívání léku prostata postupně zmenšovat (až o 30 %). V důsledku podávání léku dochází ke snižování hodnot sérového PSA až na polovinu! V ČR je na trhu finasterid (Proscar).
- Fytopreparáty jsou lipofilní produkty rostlinného metabolismu, které jsou u registrovaných léků získány extrakcí za použití přesných postupů a metod. Složení není vždy přesně definováno, proto výhodu mají ty léky, které mohou dokázat standardizovanou výrobu a standardizované složení. Mechanismus účinku rovněž není přesně určen. In vitro bylo prokázáno ovlivnění konverze testosteronu snížením aktivity 5alfa-reduktázy či ovlivněním vazby androgenu na androgenní buněčné receptory. Příznivé působení může také podporovat oslabení zánětlivých procesů, antiedémový účinek i potlačení mikčních obtíží při BPH. Účinnými látkami jsou například extrakty ze Serena repens, Pygeum africanum, Urtica dioica, Populus nigra atd. Přestože někteří urologové považují tuto léčbu za neúčinnou a zlepšení stavu nemocných přikládají placebovému efektu, jsou fytopreparáty mezi pacienty oblíbené a dobře tolerované. Při kontrolním vyšetření I-PSS skóre většina nemocných vykazuje zlepšení. S nežádoucími účinky se během terapie prakticky nesetkáváme. Fytopreparáty lze také použít jako součást léčby chronických prostatitid nebo prostatismu. V ČR patří mezi nejužívanější léky Prostamol uno, Capistan, Prostakan, Prostatonin a Tadenan.
- Hormonální léčba. V současné době se hormonální přípravky (antiandrogeny, inhibitory aromatázy) v léčbě BPH prakticky nepoužívají.
- Léčiva s jiným mechanismem účinku. Mepartricin je polyenové antimykotikum nevstřebávající se z trávicího ústrojí. Je schopné ireverzibilně navázat steroidní hormony, především testosteron, a snížit tak jejich plazmatickou koncentraci. Na trhu je pod názvem Ipertrofan.

Fyzikální léčba
- Hypertermie spočívá v lokální aplikaci tepla do tkáně prostaty při teplotách maximálně 42 až 45 °C.
- Termoterapie je aplikace tepelné energie při teplotách nad 45 °C. Ani jedna z obou metod nemá výraznější účinek na průběh BPH a dnes se prakticky nepoužívají.
- 
Terapie vysokofrekvenčními vlnami (TUNA). Tepelná energie je do prostatické tkáně dodávána prostřednictvím radiového vlnění speciální jehlovou sondou. Výsledkem je koagulační nekróza v místě aplikace. Výkon lze provádět i ambulantně, doba operace je kolem 30 minut. Zátěž nemocného je minimální. Tato metoda se jeví jako účinná a málo invazivní. Zatím je málo rozšířena. K posouzení její účinnosti je třeba získat více zkušeností.
- Ultrazvuková terapie (HIFU) využívá ultrazvukového vlnění, které je fokusováno do tkáně prostaty obvykle rektální sondou. Výsledkem je kombinovaný mechanický a termický účinek způsobující buněčnou destrukci, ischemizaci a následnou nekrózu cílové oblasti.
- Léčba laserem. Použití laserové techniky způsobuje v prostatické tkáni koagulační změny a vaporizaci, popřípadě má optomechanický účinek, vedoucí k ?odříznutí? tkáně. Používají se různé typy zařízení s odlišnou technologií výkonu. Laserová terapie představuje nejspíše perspektivní alternativu ke klasické operační léčbě. Její nevýhodou jsou zatím vysoké pořizovací i provozní náklady, takže počet laserových operací se i v ekonomicky silných zemích pohybuje kolem 15 % z celkového počtu výkonů.

Stenty a spirály
Jde o mechanické pomůcky z ušlechtilých kovových materiálů. Zavádějí se do prostatické uretry s cílem vytvořit lokální dilataci trvalého charakteru. Spirály mají konstantní vnitřní průměr a zavádějí se běžným endoskopickým instrumentariem, stenty jsou samoexpanzivní kovové síťky, k jejichž aplikaci je třeba speciálního zavaděče. Přes počáteční optimismus je tato metoda vyhrazena jen pro výjimečné případy BPO, kdy stav nemocných nedovoluje operační výkon a jejich životní prognóza je omezená.

Léčba BPH u mladších mužů
Od narození až do puberty se velikost prostaty příliš nemění. V období mezi pubertou a počátkem 3. dekády věku se hmotnost prostaty zvětšuje průměrně o 1,6 g ročně, poté je nárůst výrazně zpomalený - asi 0,4 g za rok. Někteří autoři předpokládají, že první histologické známky BPH lze najít již po 30. roce věku, nejsou však provázeny subjektivními obtížemi. Rozsáhlé výzkumy ukázaly, že ke zdvojnásobení hmotnosti hyperplastické tkáně dochází každých 4,5 roku mezi 31. a 50. rokem a každých 10 roků mezi 55. a 70. rokem. Lze tedy odvodit, že s rostoucím věkem se nejenom zvětšuje hmotnost prostaty, ale narůstá i incidence BPH. Hranici 50 let můžeme považovat za období, kdy se začínají u části mužské populace projevovat první obtíže spojené s BPH (u 55letých mužů asi 25 % pociťuje zeslabení proudu moči).
Diagnostika BPH u mladších věkových skupin nemá žádné odlišnosti ve srovnání s obvyklými standardními postupy. Určení vhodného léčebného postupu však má svoje specifika. Obvykle jde o nemocné s mírnou formou onemocnění podle I-PSS skóre a objektivní nález většinou není absolutní indikací k operačnímu výkonu. Mladší, sexuálně aktivní pacienti se také více obávají možných komplikací operace (impotence, retrográdní ejakulace, inkontinence). Urolog tak před zahájením léčby musí zvážit více skutečností: kromě medicínských hledisek také přání pacienta (ten většinou upřednostňuje alternativní postup), ale také nezanedbatelné ekonomické hledisko.
Většinou se tak stává první volbou medikamentózní léčba. Odhaduje se, že v současnosti je celosvětově léčeno moderními alfa1-blokátory s řízeným uvolňováním účinné látky více než 10 milionů mužů. Oblíbené jsou také fytopreparáty nebo inhibitory 5alfa-reduktázy.
Názory na účinnost medikamentózní léčby jsou rozdílné. Bývá zdůrazňován nepochybný aditivní placebový efekt, zejména u fytopreparátů. Někteří urologové považují medikamentózní léčbu za příliš drahou ?ouverturu? před chirurgickým řešením (roční léčba alfa1-blokátory stojí téměř 10 000 Kč). Pokud však uvedená terapie přináší pacientovi subjektivní úlevu či vymizení obtíží, a je navíc podložena objektivními známkami zlepšení (vymizení rezidua, zvýšení průtoku při uroflowmetrii), je nutné ji považovat v iniciální fázi onemocnění za plně indikovanou. Na definitivní hodnocení účinku alternativní medikamentózní léčby je ještě příliš brzy, léčiva jsou na trhu poměrně krátkou dobu a zatím nám chybí dlouhodobé zkušenosti.

Literatura
1. Garroway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991;338:469-471.
2. Zvara V, Horňák M. Urologické operácie. Martin: Osveta, 1983:101-102.
3. Dvořáček et al. Urologie. Praha: ISV, 1998:1206.
4. Campbell?s Urology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, The Curtis Center, 1992: 1009-1010