Co jsme si od mRNA vakcín slibovali a co jsme dostali

Co jsme si od mRNA vakcín slibovali a co jsme dostali

V časopise Tempus medicorum, vydávaném Českou lékařskou komorou, byl otištěn přehledný článek, shrnující současný stav informací o účinnosti a bezpečnosti mRNA vakcín proti covidu-19 (Co jsme si od mRNA vakcín slibovali a co jsme dostali, TM 12/2021). Autorem článku je odborník, který se dlouhodobě zabývá imunologickou problematikou. Vzhledem k řadě nejasností a rozporů, které se objevují v různých médiích k této tématice, považujeme za vhodné tento souhrnný materiál na téma mRNA vakcín zpřístupnit i na našem webu. Článek publikujeme v plném znění.

Co jsme si od mRNA vakcín slibovali a co jsme dostali

Mgr. Adam Obr, Ph.D., Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Na počátku pandemie nemoci covid-19 (způsobené virem SARS-CoV-2) jsme vynakládali veliké úsilí do vývoje vakcíny proti této nemoci. Proces vývoje a klinických zkoušek, který za normálních okolností trvá několik let, se podařilo zkrátit na naprosté minimum. To se povedlo především díky dvěma faktorům – bezprecedentní míře finanční podpory vývoje vakcíny ze strany světových velmocí, což umožnilo farmaceutickým firmám „jet naplno“ a neobávat se finančních ztrát, a díky organizaci jednotlivých fází klinických testů, které na sebe nenavazovaly jako obvykle, nýbrž mohly probíhat paralelně (i díky vysokému počtu nemocných, kteří mohli do studií být zařazeni). Výsledkem byla nejkratší možná doba vývoje vakcíny, které jsme byli schopni dosáhnout při zachování bezpečnostních standardů. Jinými slovy – tyto vakcíny nebyly vyvinuty „příliš rychle“. Naopak, doposud jsme ostatní vakcíny vyvíjeli „příliš pomalu“. 

Není účinnost jako účinnost

V průběhu roku 2020 se americký FDA nechal slyšet, že „jakákoliv vakcína s účinností nad 50 procent bude úspěchem“.  U slova „účinnost“ je ale potřeba rozlišovat, jakou z  účinností máme na mysli. Účinnost vakcíny proti úmrtí? Účinnost proti hospitalizaci? Symptomatickému onemocnění? Často asymptomatické nákaze?  Každá z  těchto „účinností“ má u  sebe jinou hodnotu v  procentech. Rozdíly mezi těmito účinnostmi se navíc prohlubují, čím dále od vakcinace ji měříme. Když Pfizer a Moderna přišly s prvními výsledky klinických zkoušek ukazujících účinnost okolo 95 procent prakticky na všechny zmíněné jevy, byl to obrovský úspěch.  Imunitní odpověď se ale vyvíjí v čase. Je přirozené, že koncentrace protilátek v krvi časem klesá, ať už jsou vytvořené v důsledku vakcinace, či prodělání nemoci. Lidské tělo obvykle neplýtvá zdroji na tvorbu věcí, které nepotřebuje, a pokud se nějaký čas nesetká s virem (či dávkou vakcíny), kvůli kterým si protilátky tvořilo, nebude je obnovovat. Účinnost vakcíny proti jakékoliv nákaze (infekci) virem je dána do značné míry právě koncentrací neutralizačních protilátek v těle. Pokud protilátky „vyvanou“, tělo nemá mechanismus, jak se nakažení bránit. Proto efektivita vakcín proti nákaze klesá nejrychleji, spolu s koncentrací protilátek v krvi. Naopak účinnost vakcíny proti vzniku těžkého onemocnění je mnohem více závislá na vzniku tzv. buněčné imunity (především specifických paměťových T-lymfocytů). Buněčná imunita je, ve srovnání s protilátkovou odpovědí, déletrvající. Proto je naprosto možné a normální, že v době uvedení vakcín na trh měly obě papírovou účinnost ~95 procent proti nákaze a ~99 procent proti těžkému průběhu onemocnění, ale dnes, měsíce od prvních vakcinací, mohou mít v některých populacích účinnost jen ~30 procent proti nákaze, ale ~80 procent proti těžkému průběhu onemocnění. 

Proč (ne)můžeme pomocí mRNA vakcín dosáhnout kolektivní imunity

Lze pomocí současných mRNA vakcín dosáhnout kolektivní imunity? K  odpovědi na tuto otázku je potřeba si nejprve ujasnit, co rozumíme pojmem „kolektivní imunita“.  Striktní (a nejčastěji prezentovaná) definice kolektivní imunity zní, že jde o stav, kdy „v populaci dochází k omezení šíření viru vlivem zvyšujícího se podílu imunních jedinců“, což vede k tomu, že neimunní se s virem pravděpodobně nesetkají, a jsou tak chráněni (kolektivem). Znamená to, že když budeme mít v populaci dostatek imunních (ať už po prodělání nemoci, nebo po očkování), přestane se virus šířit. A tady je kámen úrazu. Kolektivní imunitu v tomto striktním významu totiž navozuje naprosté minimum vakcín proti různým nemocem. Téměř žádná používaná vakcína (včetně povinných vakcín) nenavozuje takový stupeň imunity, aby nedocházelo k tomu, že je člověk nakažen. Většinou může i nemoc přenášet, byť omezeně. Vakcíny obecně ze své podstaty chrání před onemocněním, nikoliv před nákazou. Je to důvod, proč si vybíráme, koho pustíme ke svému třítýdennímu kojenci. Viry, proti kterým se povinně očkuje, v  populaci pořád kolují. Jen nezpůsobují očkovaným onemocnění. Stav „kolektivní imunity“, ve kterém se nachází většina nemocí, proti nimž očkujeme povinně, by se dal popsat spíše jako „kolektivní tolerance“. Kolektivní tolerance znamená, že virus koluje v populaci, ale nezpůsobuje problémy. Kolektivní tolerance je ono proklamované „musíme se naučit s virem žít“. Vakcíny v tomto procesu mají své jednoznačné místo, protože snižují riziko onemocnění a jeho těžkého průběhu, čímž kolektivní toleranci umožňují. Můžeme dosáhnout vakcínami kolektivní imunity ve striktním významu její definice? Pravděpodobně ne. A jen málo vakcín v historii to dokázalo. Můžeme vakcínami dosáhnout kolektivní imunity ve volnějším významu definice, tedy kolektivní tolerance? Všechno tomu nasvědčuje. A většina vakcín, které máme v  očkovacím kalendáři, funguje přesně takto. Otázkou zůstává doba, jakou nám bude získávání kolektivní tolerance trvat.

Složení a princip mRNA vakcín

Vakcíny na bázi mRNA technologie (Pfizer/BioNTech, Moderna) jsou složeny ze tří základních složek: mRNA (nosič informace pro tvorbu virového S proteinu), lipidů (slouží ke stabilizaci mRNA a k usnadnění jejího vstupu do cytoplasmy cílových buněk) a doplňkových látek, jako jsou běžné soli a pufry.  Při vakcinaci dochází k tomu, že se mRNA nesoucí informaci pro výrobu spike (S) proteinu dostane do cytoplazmy našich svalových buněk. Naše buňky samy tuto informaci v podobě mRNA přirozeným procesem přeloží a vyrobí podle ní spike protein. Ten je pak běžnými mechanismy „předložen“ buňkám imunitního systému. Dnes můžeme už s naprostou jistotou říci, že mRNA vakcíny velmi dobře stimulují hlavní složky adaptivní (specifické) imunity – protilátkovou odpověď (zajištěnou především plazmatickými buňkami) i buněčnou imunitu (zajištěnou specifickými lymfocyty).

Proč nebudou mít mRNA vakcíny dlouhodobé nežádoucí účinky (horší než prodělání nemoci)

Obavy z možných nežádoucích účinků RNA vakcín, které by se měly projevit v dlouhodobém horizontu (např. několik let po vakcinaci), jsou naprosto pochopitelné. Opatrnost je bezesporu namístě. Je nicméně velmi nepravděpodobné, že by se objevily nežádoucí účinky, o kterých bychom zatím nevěděli (a jež by zároveň nebyly možným dlouhodobým následkem i u virové nákazy). Téměř žádná z dosud používaných vakcín (proti všem nemocem, nejen proti covidu-19!) nemá nežádoucí účinky, které by se neprojevily do půl roku od podání vakcíny. I proto jsou schvalovací procesy nastavené tak, že pro podmínečné použití vakcíny stačí pár měsíců zkušeností v klinických zkouškách. 

Pro srovnání: virů, jejichž nákaza může způsobit pozdější problémy (klidně za desítky let od nákazy) už pár známe. Jedná se o dormantní, perzistentní infekce. Viry Epsteina–Barrové nebo varicella zoster (plané neštovice, pásový opar) jsou známými, byť zdaleka ne jedinými příklady. Pokud by měly mít mRNA vakcíny nežádoucí účinek, který by se projevil až za několik měsíců po podání a o kterém bychom snad
po téměř dvou miliardách vyočkovaných dávek ještě nevěděli, musela by nastat jedna ze dvou situací. Buď by se v organismu musely hromadit složky vakcíny, anebo by musely navozovat trvalé změny, které by se projevily až po dlouhé době. Žádná ze složek mRNA vakcín se v organismu nehromadí. Samotná mRNA je odbourána za několik dní, stabilizační lipidy za desítky dní.

Jediné, co u mRNA vakcín navozuje jakékoliv změny v organismu, je právě mRNA. Z mRNA se vytvoří spike proteiny (což je účelem mRNA vakcíny). Spike protein je v krvi detekovatelný v řádu dnů po první dávce v koncentracích, které jsou zanedbatelné (~60 pg/ml, tedy koncentrace odpovídající miligramům v plaveckém bazénu). Po druhé dávce jej v krvi nejsme schopni ani najít. Jakýkoliv nežádoucí efekt
způsobený spike proteinem by ale byl mnohonásobně větším rizikem u prodělání infekce než u vakcinace. Při prodělání infekce jsou v dýchacím traktu nemocného přítomny miliardy virových částic, z nichž každá obsahuje asi 25 spike proteinů na svém povrchu.

Časté obavy panují okolo otázky, zda může mRNA vakcína změnit naši DNA. To je naprosto vyloučeno. Pokud by měla vakcinační mRNA teoreticky naši buněčnou DNA změnit, muselo by stát několik věcí:
1) mRNA by se musela dostat z cytoplazmy do buněčného jádra, kde je usídlena naše DNA. To nikdy nebylo pro mRNA popsáno.
2) mRNA by musela být „přepsána“ do DNA. Našim buňkám přitom chybí enzym, který by tento přepis mohl provést.
3) Takto vzniklá DNA by se musela integrovat do našeho genomu, což je opět záležitost vyžadující součinnost specifických enzymů a je vysoce nepravděpodobná.


Mgr. Adam Obr, Ph.D.
(Autor vystudoval PřF UK, obor Vývojová a buněčná biologie, pracuje přes deset let na ÚHKT, kde se zabývá interakcemi leukemických buněk s imunitním systémem.)

---

Zdroj: Tempus medicorum 2021;30(12):16-17.


14.12.2021