Antihypertenziva v kardiovaskulární prevenci: výsledky metaanalýzy 147 studií mohou významně změnit guidelines

Účinná terapie hypertenze je významným přínosem při snižování rizika kardiovaskulárních příhod. Přes značnou nabídku antihypertenziv jsou ale rozporné názory na úlohu jednotlivých lékových skupin v kardiovaskulární prevenci i  na definici cílové skupiny, na kterou má být preventivní podávání antihypertenziv zaměřeno. Tyto otázky se pokusili zodpovědět autoři metaanalýzy studií, do které bylo zařazeno téměř půl milionu osob. Metaanalýza byla publikována v květnu 2009 v časopise British Medical Journal.

Tato metanalýza byla mimořádně rozsáhlá – autoři do ní zařadili 147 klinických studií, zatímco dosavadní metaanalýzy zahrnovaly maximálně 40 studií. Hlavním námětem analýzy byla účinnost jednotlivých skupin antihypertenziv v primární a sekundární prevenci. Existují srovnávací studie, které dokazují výhody jedné třídy léčiv oproti jiným, ale i studie, jejichž výsledky jsou opačné. Pro maximální objektivitu je důležité, aby metaanalýza zahrnovala co největší počet studií. Dále se autoři zaměřili na  úlohu beta-blokátorů, jejichž pozice v léčbě hypertenze byla v posledních letech zpochybňována. Jinou zkoumanou otázkou bylo, zda případný protektivní vliv antihypertenziv je vázán na samotné snížení tlaku, nebo jde o jejich jiný, tzv. pleiotropní účinek. Další významnou otázkou byla definice cílové skupiny pro podávání antihypertenziv v primární prevenci, totiž zda je podmínkou pro zahájení preventivního podávání antihypertenziv přítomnost hypertenze.

Do metaanalýzy byl zařazeny randomizované studie podávání antihypertenziv z let 1966-2007, v kterých byl sledován výskyt ischemické choroby srdeční (ICHS) a cévních mozkových příhod (CMP). 108 zařazených studií bylo kontrolovaných placebem, ve 46 studiích byla porovnávána účinnost různých antihypertenziv (7 studií, v kterých byly vždy tři randomizované skupin,y patřilo zároveň do obou kategorií). Do metaanalýzy bylo zařazeno 464000 osob tří kategorií: první skupinu tvořily osoby bez kardiovaskulárního onemocnění v anamnéze, druhou skupinu ti, kteří měli v anamnéze ICHS a třetí skupinu pacienti s CMP v anamanéze. (Při interpretaci bylo ještě přihlíženo k největší publikované tématicky obdobné metaanalýze kohortových prospektivních epidemiologických studií).

Metaanalýza přinesla několik velmi zajímavých výsledků. Především prokázala vyjímečné postavení beta-blokátorů. Tato léčiva mají ve srovnání s ostatními třídami léčiv kromě ochranného účinku vysvětlitelného snížením krevního tlaku i další významné preventivní působení: u pacientů s koronární příhodou anamnéze chrání před opakovaným vznikem těchto příhod: snižují riziko o 29% (95% CI: 22-34%), zatímco ostatní antihypertenziva v průměru o 15% (11-19%). Tato vyšší preventivní účinnost beta-blokátorů se u pacientů projevovala u osob s koronární příhodou v anamnéze v průběhu několika let po prodělané příhodě (infarktu myokardu).  Obecně lze z analýzy studií ochranného působení antihypertenziv odvodit, že snížením systolického tlaku o každých 10 mm Hg a diastolického tlaku o každých 5 mm Hg se zmenšuje riziko koronárních příhod v průměru o 22% (95% CI: 17%-27%) a riziko CMP o 41% (33%-48%). Toto snížení rizik podle autorů přímo souvisí s mírou snížení krevního tlaku, není tedy způsobeno dalšími (tzv. pleiotropními) účinky antihypertenziv.

Metaanalýza ukázala, že (s výjimkou zmíněných „nadstandardních“ ochranných účinků beta-blokátorů v uvedené cílové skupině) má pět hlavních skupin antihypertenzivních léčiv (thiazidová diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory AT1 receptorů pro angiotensin II, kalciové blokátory) srovnatelnou účinnost v prevenci koronárních příhod a CMP. Tento ochranný efekt antihypertenziv se projevuje bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost kardiovaskulárního onemocnění v anamnéze a bez ohledu na výši krevního tlaku před zahájením podávání antihypertenziv (tato nezávislost na výchozím tlaku je doložitelná až do hodnot diastolického tlaku 110 mm Hg a diastolického 70 mm Hg, pro nižší hodnoty nejsou k dispozici dostatečná data).

Autoři po analýze dalších výsledků (např. vlivu dávky léčiva, míry snížení tlaku, souvislosti s ochranným efektem tohoto snížení a po přihlédnutí ke zmíněným kohortovým studiím) konstatují, že u populace ve věku 60-69 let (a hodnotou diastolického tlaku 90 mm Hg a vyšší) by podávání trojkombinace tří antihypertenziv v dávce odpovídající polovině standardní terapeutické dávky snížilo riziko koronárních příhod přibližně o 46% a riziko CMP o 62%. Podávání jediného antihypertenziva ve standardní dávce by mělo zhruba poloviční ochrannou účinnost.

Preventivní podávání antihypertenziv podle autorů metaanalýzy snižuje i riziko srdečního selhání v průměru o 24% (kalciové blokátory v průměru o 19%; výhodou kalciových blokátorů oproti ostatním antihypertenzivům je jejich poněkud výraznější ochranné působení v prevenci CMP).

Autoři na závěr shrnují výsledky metaanalýzy: Antihypertenziva všech základních skupin (thiazidová diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory AT1 receptorů pro angiotensin II, kalciové blokátory)  mají v prevenci koronárních příhod a cévních mozkových příhod obdobnou účinnost (pokud jde o redukci rizika kardiovaskulárních příhod při srovnatelném snížení hodnot krevního tlaku). Tato účinnost nezávisí na výchozích hodnotách krevního tlaku ani na tom, zda pacienti mají či nemají v anamnéze kardiovaskulární onemocnění. Výjimečné postavení mají beta-blokátory, které jsou účinnější než ostatní antihypertenziva u v prevenci recidivy koronární příhody, pokud jsou u podávány pacientům po prodělaném infarktu myokardu.  Kalciové blokátory mají oproti ostatním antihypertenzivům poněkud vyšší účinnost v prevenci CMP. 

Autoři této rozsáhlé metaanalýzy na základě získaných výsledků doporučují, aby pacientům ve věkovém rozmezí 60-69 let byla preventivně podávána trojkombinace antihypertenziv v polovičních dávkách (oproti standardní terapeutické dávce) a to bez ohledu na hodnoty jejich krevního tlaku, tedy nezávisle na tom, zda mají či nemají hypertenzi. Podle autorů se tak v této věkové skupině výrazně sníží riziko kardiovaskulárních příhod. Totéž se týká dalších rizikových skupin, ohrožených kardiovaskulárními příhodami. Autoři doporučují, aby se s ohledem na výsledky této metaanalýzy v uvedeném smyslu změnily i guidelines pro podávání antihypertenziv. Tento přístup by vnesl do oblasti kardiovaskulární prevence radikální změnu. Lze očekávat, že vzhledem k mimořádné rozsáhlosti této metaanalýzy (téměř půl milionu zařazených osob) se její přesvědčivé výsledky promítnou do doporučení pro kardiovaskulární prevenci.

---------------

Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br Med J 2009;338:b1665.


MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.
Edukafarm, Praha

28.05.2009