Záněty horních cest dýchacích a jejich léčba z pohledu otorinolaryngologa

Akutní záněty horních cest dýchacích jsou velmi častou příčinou nemocnosti, pracovní neschopnosti a návštěvnosti v ordinacích praktických lékařů, pediatrů a otorinolaryngologů. Právě z pohledu této odbornosti jim chceme věnovat pozornost. Mezi horní cesty dýchací se řadí nosní dutina a nosohltan. Tyto struktury jsou anatomicky a fyziologicky spojené s vedlejšími nosními dutinami a prostřednictvím Eustachovy trubice se středouším. Ústní část hltanu tvoří křižovatku cest dýchacích a polykacích, je sídlem lymfoepiteliálního hltanového okruhu (Waldeyerova). Hrtan a průdušnice patří embryologicky, anatomicky i funkčně již k dolním cestám dýchacím, záněty v této oblasti ale mají s postižením horních dýchacích cest patogenetickou souvislost.

Akutní rýma (rhinitis acuta, coryza) je téměř vždy virového původu, alespoň zpočátku. Přenáší se kapénkovou infekcí a ještě snadněji přímým kontaktem (ruce, kapesník, ručník apod.). K jejímu vzniku přispívá prochlazení a pobyt ve vlhkém chladu, které negativně ovlivňují vazomotoriku nosních kapilárních pletení. Častější je v jarních a podzimních měsících. Na začátku bývá suché stadium s nepříjemným pálením a suchostí v nose a nosohltanu, po 12 až 24 hodinách se obvykle rozvine katarální stadium s vodnatou či hlenovitou sekrecí. Dezintegrace respiračního epitelu a porucha mukociliárního transportu zpřístupní nosní sliznice bakteriální superinfekci pyogenními mikroby. Katarální změny sliznic postihují v menší míře i vedlejší dutiny nosní (VDN), zejména u dětí. Dominují-li příznaky související s VDN (hnisavá sekrece z nosu, obvykle jednostranně, neprůchodnost nosu, tlak či bolest v obličeji, vzestup teploty), je třeba myslet na rinosinusitidu - u dětí nejčastěji ethmoidální či maxilární, u dospělých maxilární či frontální. U frontální rinosinusitidy je typickým příznakem palpační bolestivost klenby očnice.
Orientačně je možné se o stavu vedlejších dutin přesvědčit diafanoskopií, přesnou informaci však podá jen rtg v poloaxiální, případně zadopřední projekci vestoje (ke zjištění hladiny výpotku). Pro kontrolu hojení je zvláště u dětí přínosná ultrasonografie (A-mode).
Běžná akutní rinitida či rinofaryngitida se léčí symptomaticky. Příznaky počátečního suchého stadia se léčebně špatně ovlivňují, v exsudativním stadiu používáme moderní nedráždící anemizační nosní kapky či spreje (oxymethazolin, tetryzolin, xylomethazolin, kombinovaný přípravek Vibrocil), v těžších případech magistraliter přípravky s mukoseptonexem, hydrocortisonem nebo targesinem. Léčba nosními kapkami by až na výjimky neměla přesáhnout 7 dnů. Celkově je nutný dostatek tekutin, horký čaj, vitamin C nebo kombinované přípravky s paracetamolem (Coldrex, Fervex). Na zprůchodnění nosu jsou zejména u dětí vhodná perorální dekongestiva (např. Rhinopront). Antibiotika zpočátku nepodáváme, indikujeme je až při trvající hlenohnisavé sekreci, horečkách, potvrzené sinusitidě či přechodu bakteriálního zánětu na více etáží dýchacích cest.
U dětí často dominuje postižení nosohltanu - nasopharyngitis acuta, adenoiditis, kdy dítě dýchá ústy, huhňá, má horečku, zduřené uzliny v laterálním krčním trojúhelníku, hlenohnisavou sekreci z nosu a po zadní stěně hltanu. Kojenci nemohou sát. Při takto vyjádřeném zánětu bývají antibiotika nezbytná, důležité je odsávání z nosu a podávání nosních kapek. U dětí s recidivujícími nasofaryngitidami, rinosinusitidami a adenoidní hypertrofií je indikována adenotomie, která se provádí v celkové inhalační nebo intubační anestezii (tzv. jednodenní chirurgie). Jde o indikaci relativní, jejíž oprávněnost je nutné individuálně posoudit u každého dítěte. Nejčastěji se provádí mezi třetím a pátým rokem života.
Pro pacienty mnohdy obávanou, ale účinnou součástí léčby exsudativní maxilární sinusitidy či empyému jsou punkce a výplach dutiny. U dospělých a větších dětí se provádějí v lokální anestezii, u malých dětí v celkové (obvykle inhalační) anestezii. U dětí punkci indikujeme jen v případě, že při antibakteriální terapii zánět neustupuje a rentgenový nález je pozitivní. Správně provedený výplach čelistní dutiny je sice nepříjemný, ale nebolestivý a bezpečný. Je třeba upozornit, že perorální dekongestiva zahušťují sekret a jsou vhodná v těch případech, kde převládá nosní obstrukce. Jinak preferujeme mukolytika a sekretomotorika. U akutních sinusitid jsou indikována celkově podávaná antibiotika. Léčbu zahajujeme většinou empiricky širokospektrými antibiotiky, na základě znalosti nejběžnějších původců zánětu dutin - u dospělých Streptococcus pneumoniae, u dětí Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, dále Branhamella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca a jiné. Mezi vhodná antibiotika patří amoxicilin/kyselina klavulanová, sultamicilin, perorální cefalosporiny (cefalexin, cefadroxil, cefprozil, cefuroxim), u alergií na peniciliny clarithromycin, případně azithromycin. Často ordinovaný doxycyclin není příliš vhodný. U páchnoucích empyémů je vhodné přidat perorálně metronidazol. V těchto případech je nutné vyloučit odontogenní původ infekce (je vhodné provést stomatologické vyšetření, panoramatický zubní snímek). Před podáním antibiotika se snažíme o identifikaci bakteriologického agens, nejlépe z punktátu. Je ale třeba připomenout, že často nacházíme jen ?fyziologickou? flóru, výtěry z nosu nemusí korelovat s nálezy ve VDN a bakteriologický nález z jasně pozitivních výplachů může být negativní.
Poznámka ke správné aplikaci nosních kapek
Nosní kapky se mají kapat po vysmrkání, které se provádí na každé straně zvlášť. Není vhodné kapat vestoje či vsedě při záklonu hlavy, neboť kapky stékají po spodině nosní dutiny do hltanu a polykacích cest. Vhodné je kapat kapky těmito třemi způsoby:
- vleže na boku s bradou na prsa, a to do spodní nosní dírky, poté na druhém boku do druhé nosní dírky,
- v záklonu hlavy přes okraj lůžka vleže,
- v poloze na lůžku na kolenou s hlavou opřenou o lůžko.
V polohách je nutné setrvat 30 - 60 vteřin. Tak se kapky dostanou na maximální plochu postižené sliznice, zejména na laterální stěně nosní, a k blízkosti ostií paranasálních dutin.
Nosní spreje se aplikují ve vzpřímené poloze po předchozím vysmrkání. Uzavře se druhá dírka, vdechne se, současně se zmáčkne aplikátor, následuje krátké zadržení dechu a výdech.
Častou komplikací zánětů horních cest dýchacích u dětí je akutní otitida. V dospělosti se vyskytuje jen sporadicky. Často diskutovanou otázkou je nutnost podání antibiotik celkově a provedení paracentézy (tympanocentézy). ?Západní? medicína preferuje podání antibiotik bez paracentézy, k tlumení bolesti používá analgetické ušní kapky (u nás např. Otobacid N, nebo solutio Burrow), případně ibuprofen. Nicméně většina otitid začíná primárně jako virové onemocnění, kde antibiotika nejsou kauzální terapií. Působení ušních kapek má při infiltraci a napětí bubínku jen malý analgetický účinek. Proto se domníváme, že uvolnění sekretu paracentézou při vyklenutém bubínku je vhodné. Bolest u virových otitid ustává do 30-90 minut, u bakteriálních obvykle okamžitě. Většina nebakteriálních otitid se pak zhojí i bez podání antibiotik, doporučujeme pouze nosní dekongestiva, případně antipyretika a analgetika - paracetamol, ibuprofen. Nutná je ale časná kontrola (do 24 až 48 hodin). Antibiotika podáváme při primárně hnisavém zánětu s horečkou nebo při superinfekci a protrahovaném výtoku.
Mikrobiologicky jde většinou o bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella (Branhamella) catarrhalis, vzácněji o Streptococcus pyogenes či Staphylococcus aureus. Zlatým standardem je amoxicilin/kyselina klavulanová, případně cefalosporiny I. či II. generace, v druhé řadě makrolidy nebo cotrimoxazol. Chinolonová antibiotika nejsou vhodná. U pacientů s imunodeficiencí, diabetiků, při hemoragických otitidách a oboustranných zánětech u kojenců a malých dětí dáváme antibiotika prakticky vždy. Pacienty, případně rodiče je třeba upozornit, že hojení středouší trvá 7-14 dní i při paracentéze a podání antibiotik, často přetrvává pocit zalehnutí ucha, který ustupuje s obnovující se vzdušností středouší. Tu je třeba spolu se zacelením bubínku zkontrolovat otoskopicky a u dětí i tympanometricky.
Akutní záněty hltanu postihují sliznici a lymfatickou tkáň hltanu; převažuje-li postižení lymfoepiteliálního hltanového okruhu, hovoříme o angínách. Katarální záněty bývají virové, mohou však být i bakteriální. Projevují se zarudnutím zadní stěny hltanu, často zejména v oblasti laterálních pruhů (pharyngitis lateralis) či lymfatických uzlíků zadní stěny (pharyngitis granularis). Bývá přítomno pálení a bolesti v krku, mírné zduření lymfatických uzlin, zvýšená teplota. Obyčejně vystačíme s lokální protizánětlivou léčbou ve formě sprejů, kloktadel nebo orosolventních tablet, jejichž výhodou je snazší kontakt účinných látek se zadní stěnou hltanu, nevýhodou pak možnost alergizace (obsahují často lokální anestetika). Velmi účinným lékem je lokální antibiotikum fusafungin (Bioparox) v aerosolu, které má i protizánětlivý účinek. Je třeba aplikovat je nejméně 5 dní. Vhodné je i u bakteriálních rinitid, a to v kombinaci s dekongescenčními kapkami.
Otázkou je použití lokálních bakteriálních imunomodulátorů (Imudon, IRS 19) u faryngitid a tonzilitid. Často jsou předepisovány u akutní infekce. Je však třeba si uvědomit, že stejným způsobem, jakým působí imunomodulátor, působí na imunitní systém i sama infekce. Podání dalšího antigenu nemusí vést ke zlepšení imunitní odpovědi organismu. Domníváme se, že mnohem vhodnější indikací k podání těchto přípravků jsou chronické či recidivující rinofaryngitidy, případně lehčí formy vleklých tonzilitid.
Lakunární, resp. povlakové angíny je třeba vždy léčit celkově antibiotiky působícími účinně na streptokoky (vzhledem k riziku ledvinných a revmatických následků streptokokové infekce). Prakticky všechny pyogenní streptokoky jsou citlivé na penicilin, jehož neúčinnost u některých angín spočívá (kromě špatného dávkování) v jiné než streptokokové etiologii zánětu. Proto je vhodné před zahájením léčby antibiotiky provést odběry pro bakteriologické vyšetření (na půdu), abychom věděli, šlo-li o streptokokový zánět. Existují i sety pro rychlou diagnostiku streptokokové infekce, jejich použití však není vzhledem k nákladům příliš rozšířené. Z antibiotik se dále používají širokospektré peniciliny, cefalosporiny, méně vhodné, i když oblíbené, jsou bakteriostaticky působící makrolidy, nevhodný je cotrimoxazol a chinolony. Není třeba připomínat, že rozsáhlá povlaková angína s výraznou uzlinovou reakcí může být projevem infekční mononukleózy - v těchto případech nepodáváme (pro možnost alergickotoxické reakce) aminopeniciliny.
Akutní laryngitida a tracheitida obvykle bývají virového původu, bakteriální infekce je většinou druhotná. Uplatňují se i fyzikální a chemické vlivy (chlad, prach, dráždivé výpary aj.) a přepětí hlasu, zejména u hlasových profesionálů. Léčba většinou nevyžaduje celkové podání antibiotik, doporučují se mukolytika a expektorancia, Priessnitzův obklad, pití či sprejování hrdla Vincentkou, dostatek tekutin, teplé nápoje, zvlhčování vzduchu, inhalace. Vhodná jsou i výše zmíněná lokální antibiotika - fusafungin (Bioparox) v aerosolu, případně jiná (Pamycon) ve vodném roztoku, aplikovaná laryngeální stříkačkou. Antibiotika nasazujeme u oslabených nemocných, při hrozbě komplikací a častěji též u hlasových profesionálů.
Zvláštní a mimořádně závažnou skupinu laryngitid představují tzv. stenózující (sufokující) záněty hrtanu, zejména v dětském věku. U malých dětí je nejčastější tzv. subglotická laryngitida. Projeví se obvykle v noci, někdy z plného zdraví či po příznacích mírného nachlazení. Dítě se probudí, štěkavě kašle, má inspirační stridor, může zatahovat, objevuje se cirkumorální či akrální cyanóza. Při opakovaných záchvatech může dojít k asfyxii, bezvědomí, dechové a srdeční zástavě.
Diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit aspiraci cizího tělesa a akutní epiglotitidu. Ta je mnohonásobně vzácnější (a o to záludnější) než subglotická laryngitida. Dominuje horečka, nemožnost polykat s kanutím slin a odmítáním pití, později rychle progredující dušnost při edému hrtanu. Začátek může být nesprávně interpretován jako angína! Etiologickým agens je většinou Haemophilus influenzae. Jsou-li přítomny příznaky subglotické laryngitidy, je nezbytné nemocniční sledování - údaje rodičů o domácí péči nemusí být relevantní! Při rozvinutějších příznacích je indikována hospitalizace na JIP (existuje skórovací schéma podle Downese). Léčebně se aplikují parenterálně glukokortikoidy v adekvátní dávce, dále promethazin, mukolytika, nebulizace a vlhký stan. Antibiotika podáváme celkově, přestože jde o virové onemocnění - jsou zaměřena proti superinfekci. Asi u 1 % dětí je nutná intubace.
Při každém podezření na akutní epiglotitidu je nutná hospitalizace, masivní parenterální antihemofilní antibiotická léčba, pečlivá monitorace a v případě nutnosti včasná intubace. Glukokortikoidy podáváme, ale mají menší účinnost než u subglotické laryngitidy. Intubace je nutná až u 50 % dětí s akutní epiglotitidou!
Většina akutních katarů horních cest dýchacích nevyžaduje celkové podání antibiotik, jejichž aplikace průběh onemocnění nezkrátí. Neúčelná či alibistická aplikace antibiotik zbytečně zatěžuje organismus, brání rozvoji vlastních imunitních dějů v organismu a přispívá k růstu rezistence mikroorganismů. Na druhé straně nepodání antibiotik v indikovaných případech může být chybou se závažnými následky. Existují obecná schémata, ale individuální rozhodnutí o nasazení antibiotika závisí vždy na ošetřujícím lékaři. Antibiotická terapie akutních zánětů v ORL oblasti má většinou empirický charakter, u chronických zánětů se více používá lokální podání antibiotik podle citlivosti, místo celkových antibiotik se upřednostňují autovakcíny, imunomodulátory, protizánětlivé léky a režimová opatření. Někdy je nezbytná chirurgická léčba (například septoplastika, funkční endoskopická chirurgie paranasálních dutin, tonzilektomie a adenotomie).

MUDr. Jaroslav Valvoda, CSc.
ORL klinika 1. LF UK a VFN, Praha

13.11.2002