Problematika bolesti v ordinaci

Bolest provází člověka nejen odpradávna, před narozením, když přichází na svět, ale mnohdy až do smrti. Bolest je však pro život stejně důležitá jako jiné životní funkce. Lidé, kteří necítí bolest, umírají mladí, protože jim chybí strážce, který varuje před nebezpečím, nemocí, hrozícím zraněním či poškozením tkáně. Definice praví, že ?bolest je senzorický a emocionální zážitek, který varuje před skutečným nebo hrozícím poškozením tkání nebo je v takových pojmech popisován?.


Úvodní slova však platí bezvýhradně pro akutní bolest. Ta je skutečně obranným mechanismem. Bez ní bychom včas nezjistili akutní břišní příhodu, měli bychom smrtelné popáleniny, chodili bychom na zlomených končetinách. Akutní bolest je tedy užitečná. Pokud však bolest nemá varovnou funkci, trvá, i když nejde o nebezpečí, je škodlivá, zničující. Pak má všechny atributy nemoci, navíc chronické. O chronické bolesti mluvíme tehdy, když bolest trvá 3 - 6 měsíců po vyléčení nebo stabilizování akutního onemocnění nebo provází chronické onemocnění. Bolest je tělesný subjektivní vjem, to znamená, že i když podle dostupných vyšetření nemá organický patofyziologický původ, není důsledkem jen senzorického vjemu, ale celého komplexu dějů.
Deklarace Federace Evropských společností IASP, EFIC zdůrazňuje, že bolest je zásadní zdravotnický problém a nemoc ve vlastním slova smyslu.

Základním problémem je podcenění významu bolesti, všech jejích komponent a hlavně, v důsledku nepochopení, i nedostatečné léčení. Velmi často se setkáváme s názorem, že bolest léčí každý lékař, proč se jí tedy zabývat samostatně. ?Proč dávat analgetika preventivně, než bolest začne? Proč léčit bolest, když není patologický nález? Vždyť pacient si vymýšlí, pošlete ho k psychiatrovi.? Pacient s maligním onemocněním může slyšet, ?že musí počkat, že bude hůř, bolesti budou velké a pak by analgetika nefungovala?. Ostatně ?ke zhoubnému onemocnění bolesti patří?. Autoři těchto výroků nepochopili, že právě proto, že bolest není léčena včas a s dostatečnou razancí, může být hůř. ?Opioidy dávat dříve než v terminálním stadiu nemoci, nebo dokonce u nenádorové bolesti, to je nesmysl, vždyť pacient se stane závislým.? Ano, to jsou výroky některých lékařů, často velmi zkušených odborníků. Je ještě dlouhá cesta k uznání syndromu chronické bolesti, jejímu pochopení a touze ?léčit? ji tak, jak si zaslouží, tedy na vysoké odborné úrovni, stejně jako jiná onemocnění. Na bolest se většinou neumírá, ale v bolesti mnoho lidí umírá a ještě častěji s ní žije.

Dělení chronické bolesti

Klasifikace podle etiologie, místa vzniku, šíření, doby působení a intenzity

Chronickou bolest
dělíme podle několika kritérií, především na nádorovou a nenádorovou. Nádorová bolest je lépe ohraničena, má většinou jasný patofyziologický podklad a pravidla léčby jsou stanovena Světovou zdravotnickou organizací jako doporučený postup. Složitější situace je u nenádorové bolesti, která má mnohem širší spektrum, na jejím vzniku se podílejí kromě patofyziologických somatických faktorů i faktory psychické, které hrají významnou roli nejen při vzniku onemocnění, ale také při udržování bolesti a při formování důsledků dlouhodobého působení bolesti. Velmi často spočívá rozdíl mezi oběma druhy chronické bolesti v délce doby přežití. Zatímco u nádorové bolesti se jedná o měsíce či roky, u nenádorové bolesti se může jednat o desítky let. Na významu pak nabývají další faktory - ekonomické, sociální, může dojít k narušení vztahů jak v rodině, tak v zaměstnání, mezi přáteli. I u nenádorové bolesti se setkáváme s podobnými problémy, ale u nenádorové bolesti nemají podtext nevyléčitelné či smrtelné nemoci. U chronické nenádorové bolesti mohou být dokonce jednou z dominantních příčin jejího udržování. Prognóza dává každému bolestivému onemocnění jiné dimenze. Z tohoto úhlu pohledu se jeví předcházení vzniku chronické bolesti, zejména správné léčení akutního onemocnění a průvodní bolesti, jako velmi podstatný moment. (Příkladem takové léčby může být podání dexketoprofenu 25 mg 3x denně u akutního lumbaga.)
Prevence chronického bolestivého stavu platí i pro dětský věk, kdy se utváří a vyvíjí centrální nervová soustava a s ní i dráhy bolesti a kódují se zkušenosti jako paměťové stopy.

Moderní lékařská věda poskytuje možnosti bolest velmi účinně nejen tlumit, ale i léčit. Cílem tohoto článku je ukázat, jaké jsou správné cesty léčení bolesti a jak může nesprávné léčení bolesti vést k chronifikaci, abúzu léků, zejména analgetik, a k nadměrnému čerpání lékařské péče mnoha odborných nebo praktických lékařů. Na jedné straně opakovaná zbytečná vyšetření, na druhé straně nedostatečné pátrání po možné příčině bolestí, necílené, chaotické doporučování analgetik bez zjištění původu bolesti jsou jen některé ze základních chyb, které vedou k trápení nemocného a dalekosáhlým důsledkům nejen zdravotním a sociálním, ale také ekonomickým - neadekvátně vysokým nákladům na léčení při nízké účinnosti terapie.

Klasifikace podle patofyziologického podkladu

Dalším kritériem pro dělení bolesti je patofyziologický podklad bolesti. Z tohoto hlediska dělíme bolest na nocicepční, neuropatickou a psychogenní. Rozlišení je velmi důležité, protože léčba každého z těchto typů bolesti se liší.
Nocicepční bolest vzniká drážděním nociceptorů, periferních receptorů bolesti. Příkladem jsou bolesti svalů, artrózy, kostní metastázy.
Neuropatická bolest má původ v poškození nebo dráždění struktur nervové soustavy. Rozlišujeme periferní neuropatickou bolest při dráždění periferních nervů (neuralgie trigeminu, polyneuropatie) a bolest centrální (talamická, fantomová).
Psychická bolest má původ ve změnách struktur CNS zodpovědných za psychický stav a emoce, ale také ve schopnosti zpracovávat informace z okolního světa i vlastního organismu. Mnohdy nenacházíme změny v žádné organické struktuře, přesto pacient trpí bolestí, kterou ne vždy dokáže přesně lokalizovat a popsat. Není výjimkou, když je taková bolest zlehčována a pacient trvale odmítán všemi zdravotnickými pracovišti, která navštíví. Anebo je trvalým klientem několika odborníků a praktických lékařů. Stává se konzumentem nejen lékařské péče, ale také léků proti bolesti, ?na nervy?, na spaní. Dožaduje se převedení do pracovní neschopnosti či invalidního důchodu. Není ani zdravý, ani nemocný, většinou však není schopen dlouhodobého nebo trvalého pracovního zatížení. Dostává se do finančních problémů, má problémy v rodině i v komunikaci s lidmi, v zaměstnání i s přáteli. Vytváří se začarovaný kruh, z něhož není úniku, pokud pacient není včas, systematicky a plánovitě veden strukturovaným multidimenzionálním terapeutickým postupem.
V takovém případě je třeba odebrat podrobnou anamnézu a provést diferenciálnědiagnostickou rozvahu se zhodnocením všech faktorů, které se na chronické bolesti podílejí, včetně zhodnocení psychického stavu. Dalším krokem je stanovení léčebného plánu, který je sdělen pacientovi - včetně dalších kroků, jež budou použity při nedostatečné účinnosti terapie. Pacient musí být seznámen s načasováním jednotlivých kroků. Nezřídka je léčba zahájena odvykáním nadměrnému užívání analgetik. Typickým příkladem jsou bolesti hlavy, kde po eliminaci léků a dostatečné době nutné k jejich vyloučení z organismu dochází k významnému ústupu bolesti. Cílená léčba může potom jen stabilizovat stav a dokončit léčebný proces. Pokud je nezbytné doplnit některá vyšetření k ověření vhodnosti daného léčebného postupu (např. při užití regionálních blokád) nebo potvrzení diagnózy či sledování postupu léčby, musí být stanoven pevný a přesně cílený program. Každé vyšetření musí mít terapeutický dopad. Zásady takového postupu by měl ctít každý lékař, ale ne vždy tomu tak bývá. U chronické bolesti je však tato zásada důležitou prevencí před fixací bolestivého chování, nadužíváním lékařské péče, prohlubováním psychických symptomů, které jsou projevem psychické bolesti, a v neposlední řadě před traumatizováním pacienta ne vždy úspěšným hledáním příčiny jeho bolestí. Každá chronická bolest má dopad na psychický stav nemocného. Psychologické vyšetření a psychoterapie musí být součástí vyšetřovacích a léčebných schémat komplexního přístupu k chronické bolesti.

Klasifikace podle místa výskytu, šíření a charakteru

Podle místa vzniku
rozlišujeme bolest hlavy, krku, končetin, bolesti zad, viscerální bolest břicha a hrudníku. Popis bolesti a její charakteristika nám pomáhají určit patofyziologický původ. Pálivá, vystřelující bolest s hyperestezií je typická pro neuropatickou bolest. Tupá, hluboká, řezavá a svíravá bolest svědčí spíše pro nocicepční bolest. Bolest, jejíž lokalizaci, charakter a další bližší určení nemůže pacient dostatečně přesně popsat, může být projevem nejen psychické, ale také somatické bolesti s větší psychickou komponentou, nebo bolesti viscerální, jejíž lokalizace bývá neurčitá, a navíc se může vyskytovat daleko od zdroje bolestivého dráždění.

Na vzniku posledně uvedené bolesti má podíl jak nocicepce, tak neurovegetativní komponenta. Kupříkladu tumor pankreatu se může projevovat bolestí v levém rameni bez patologického nálezu v oblasti ramenního kloubu (např. pacient s rozsáhlým nádorem pankreatu si stěžuje na kruté bolesti v levém ramenním kloubu. Anamnéza podpoří možnou příčinu bolesti v nádorovém postižení levé subfrenické oblasti a po neurolýze celiakálního ganglia alkoholem ustoupí bolest v ramenním kloubu). Správná lokalizace pomůže diferenciálnědiagnostické rozvaze a správné volbě terapie. Příkladem může být neuralgie trigeminu a atypická faciální bolest. Obě bolesti se vyskytují v jedné oblasti, ale přesný popis lokalizace a šíření ukáže buď nepřesně ohraničenou oblast bez distribuce bolesti podle inervační zóny trigeminu, nebo naopak je bolest lokalizována do oblasti jedné nebo více větví trojklaného nervu. Léčba bude zcela odlišná a záměna může vést ke zhoršení bolestivých projevů, traumatizaci pacienta a oddálení léčebného efektu.

Zjištění doby, kdy bolest trvá, vzniká nebo se zhoršuje či zlepšuje, patří k diferenciálnědiagnostické rozvaze. Neuropatická bolest bývá větší v noci, bolesti zad při degenerativním onemocnění se projeví při zátěži, dlouhém stání či sezení. Pro kloubní bolesti je typická přítomnost tzv. startovací bolesti: ?Než se rozejdu, je to hrozné, potom to už jde.? Intenzita bolesti a její hodnocení na některé ze škál pro hodnocení bolesti je důležitou informací nejen pro lékaře, ale také pro pacienta. Zvláště u dlouhodobých nebo záchvatovitých typů bolesti (neuralgie trigeminu, migréna) je porovnání vývoje a terapeutického efektu pomocí hodnotících škál velmi důležité.

Bolest je samostatný syndrom, chronické onemocnění s klinickým obrazem, které je popisováno jednak subjektivně, jednak objektivně. Na základě informací získaných od pacienta a z výsledků vyšetření je třeba zhodnotit patofyziologické aspekty a zvolit správné léčebné postupy. Velmi často je určení správné diagnózy bolesti, odhalení všech psychosociálních souvislostí a následný léčebný proces časově velmi náročnou záležitostí. (To je jeden z důvodů, proč léčba chronické bolesti, pokud ji provádějí praktičtí či odborní lékaři, nebývá tak účinná jako na pracovišti specializovaném na léčbu bolesti.)
Nedostatečné monitorování bolesti lékařem v terénu, změn povahy bolesti a neadekvátní léčba mohou vést k přehlédnutí významného příznaku, který je projevem nového nebo jiného onemocnění.

Například pacient s dlouhodobě léčenými bolestmi v oblasti bederní páteře, po opakovaných operacích páteře, udává větší bolesti v zádech, než je v průběhu let u něj obvyklé. Až po cíleném dotazu na charakter bolesti, okolnosti zhoršení a průběh se ukáže změna charakteru bolesti. Po analýze a následném dalším cíleném vyšetření je odhalena ledvinná cysta a zahájeno příslušné léčení. Onemocnění ledviny bylo možná dlouhodobě skryto za diagnózou ?failed back surgery syndromu?.
Diferenciálnědiagnosticky jsou obtížné hrudní bolesti nebo bolesti v hrudní části zad, kde se mohou při chronickém degenerativním onemocnění páteře, skolióze a osteoporóze skrývat závažná akutní onemocnění kardiální nebo gastrointestinální (žaludek, pankreas).

Léčba

Základní léčebné postupy zahrnují jak nefarmakologické, tak farmakologické postupy a metody regionální anestezie. Tyto postupy se liší podle příčiny, intenzity a lokality. K nefarmakologickým postupům patří psychoterapie, rehabilitace, akupunktura a sociální intervence, v některých zemích i právní porady.
Základním cílem terapie je zvýšení a udržení optimální kvality života. Ideálním výsledkem léčby je pak návrat do pracovního procesu.
Světová zdravotnická organizace vydala doporučení pro léčbu nádorové bolesti, ale protože schéma je jednoduché, vyhovuje také pro léčení nenádorové bolesti a jeho hlavním kritériem je intenzita bolesti. Bolest je tak rozdělena do tří stupňů, od mírné přes střední až silnou k velmi silné až nesnesitelné. U všech tří stupňů je možno použít farmakoterapii. Nefarmakologické postupy, stejně jako farmaka z jiných než analgetických skupin, jsou zařazeny pod pojem adjuvantní terapie. Někdy, zvláště u nenádorové bolesti, může být adjuvantní farmakoterapie klíčovým postupem.

Jak je chronická bolest v současnosti léčena?

Ve většině případů je bolest léčena nesystematicky, bez hledání mechanismů jejího vzniku. Množství léků jedné či několika skupin vede k psychické závislosti, nedostatečné úlevě od bolesti, dalšímu zvyšování bolesti a většímu riziku nežádoucích účinků. Chybou je rovněž užívání injekčních forem přípravků a rychle, krátkodobě působících léků užívaných podle potřeby. Mezi velké chyby patří užívání kompozitních přípravků, kde složení nevyhovuje všem projevům chronické bolesti, navíc jsou častým důvodem vzniku lékové závislosti. Obsahují látky, jejichž dlouhodobé užívání zvyšuje riziko poškození jater, ledvin, krvetvorby a možnost lékové interakce. Mezi takové léky patří v první řadě Spasmoveralgin, Dinyl, Alnagon, ale i Ataralgin, Valetol a magistraliter vyráběná analgetika nejčastěji určená k terapii bolestí hlavy nebo migrény. Příkladem mohou být analgetika pro bolesti hlavy (antimigrenózní čípky), která obsahují ergotamin (návyk s typickými příznaky, snížením mentálních funkcí - ergotismus), phenobarbital (těžké následky v CNS s následným psychickým postižením, návyk), diazepam (ovlivnění receptorů, hlavně působení opioidů, nebezpečí v kombinaci s alkoholem, návyk), atropin nebo efedrin (excitace CNS, dráždění, návyk), fenacetin (ireverzibilní poškození ledvin), případně kofein, přidávaný ke snížení sedativního účinku některých komponent této ?směsky? .
Chybou je také podávání analgetik podle potřeby, a to až při dosažení dostatečné intenzity bolesti. Je logické, že bolest s menší intenzitou si vyžádá k útlumu slabší analgetikum než velmi silná bolest blížící se k nesnesitelné hranici. Výsledkem je opakování dávky i několikrát, větší riziko nežádoucích účinků, v nejlepším případě v podobě zvýšené sedace. Někteří pacienti také zkoušejí vše, co mají doma, nebo co jim kdo doporučí i z řad laiků.

Terapie bolesti musí být přesná, načasovaná a musí bolesti předcházet. Jen tam, kde je bolest záchvatovitá a v dlouhých intervalech, je možné doporučit analgetika podle potřeby, v době záchvatu. Někdy je však nutno předcházet pravidelnou dávkou kupříkladu antikonvulziva a analgetikum užít jen jako pomocnou léčbu při záchvatu.
Nevhodné jsou diazepiny, zejména tam, kde by měla být nasazena antidepresiva, která jsou nutná téměř v 90 % případů chronické bolesti. Benzodiazepiny kromě jiných nežádoucích účinků zvyšují možnost lékové závislosti. Pokud je nutné aplikovat anxiolytika, pak je nejvhodnější clonazepam nebo krátkodobě alprazolam. Naopak myorelaxancia jsou indikována v akutních stavech, ale u chronické bolesti jen výjimečně dlouhodoběji. Užívají se centrální relaxancia s analgetickým účinkem (baclofen), např. u spastických bolestivých stavů při nervových poruchách. Typickou indikací je spastická bolest u transverzální léze míšní pod úrovní postižení.
Injekční formy jsou nevhodné u chronické bolesti, protože dochází k rychlému vzestupu plazmatické hladiny a jejímu relativně rychlému poklesu. Zbytek doby je pacient s bolestí. Při dnešní nabídce analgetik je injekční forma vyhrazena pro akutní stavy nebo akutní exacerbace nebo jako startovací dávka při nutnosti rychlého nástupu perorální terapie. Ideální pro chronickou bolest je správně dávkovaná perorální analgetická terapie s pomalým uvolňováním účinné látky v dostatečné dávce. Pomocnou medikací zde může, ba musí být záchranná dávka v podobě rychle působícího analgetika pro tzv. průlomovou bolest. Tento způsob je důležitý hlavně u nádorové bolesti. Lékař by však měl mít evidenci spotřeby takto užívaného analgetika.
K tlumení bolesti jsou samozřejmě užívána analgetika, ale také antikonvulziva a psychofarmaka. Ta představují tři základní pilíře farmakoterapie. Podání každého z nich musí mít svou logiku a opodstatnění. Polypragmazie nevede k úspěchu. Velkým nešvarem je kombinace několika léků jedné skupiny. Nejčastěji se kombinují dvě a více nesteroidních antirevmatik (vzácností není ani kombinace tří druhů), navíc někdy z jedné farmakologické skupiny - např. deriváty kyseliny octové nebo propionové. Takový postup nezvyšuje analgetickou účinnost, zato se sumují nežádoucí účinky léků, nejčastěji gastrointestinální, s možností krvácení do trávicího ústrojí. Naopak výhodou bývá využití několika lékových forem, např. tramadol v retardované formě tablety po 12 hodinách a jako pomocná medikace tramadol v kapkách. Takzvané retardované přípravky (přesněji léky s pomalým uvolňováním) je třeba dávkovat úměrně jejich deklarované době účinnosti (například po 12, 24 či 72 hodinách). Při nedostatečném efektu nebo kratším trvání účinku je u retardovaných forem léků třeba zvýšit dávku, nikoliv zkrátit interval. Už vůbec není správné doporučovat aplikaci pomalu působících léků jen při bolesti. Lék je pak poddávkován, nedochází k dosažení dostatečné hladiny a pacient i lékař nabývají přesvědčení, že tento lék je málo účinný, a proto nevhodný.

Příklad: Pacient s únavovým syndromem a fibromyalgií dostává v rámci komplexní terapie kromě psychoterapie a rehabilitace tramadol v retardované formě 150 mg po 12 hod. a dexketoprofen 25 mg jen při přetrvávající bolesti větší intenzity (malá dávka, protože pacient užívá warfarin). Bolest je dobře tlumena, s minimální potřebou pomocné medikace (1 - 2x týdně). Pacient dobře spí. Praktický lékař mu sníží dávku tramadolu na 100 mg jen jednou denně, ?protože je to silný lék a pacient by mohl být závislý". Výsledkem jsou velké bolesti, pacient nemůže spát, ven chodí jen výjimečně, nemůže do schodů. Jde o příklad dalšího mýtu, který obestírá pravidelné užívání analgetik a především opioidů (účinek tramadolu odpovídá 40 % účinku morfia).

Také opioidy jsou mocnou zbraní nejen pro nádorovou, ale i pro nenádorovou bolest, která může být stejně intenzivní. Podání opioidů včas a ve správné dávce, v pravidelných intervalech a v retardovaných formách je základem úspěchu tlumení nádorové bolesti. Podávání opioidů u nenádorové bolesti je však mnohem komplikovanější. Je třeba klást větší důraz na psychoterapii, rehabilitaci a psychosociální komponentu chronické bolesti. Správně indikované opioidy u nenádorové bolesti při respektování všech pravidel opioidní terapie však významně zlepší kvalitu života nemocného s chronickou bolestí, v ideálním případě ho navrátí do pracovního procesu. Pravidelné sledování jedním lékařem, motivovaný pacient, cílená rehabilitační péče a dobré rodinné zázemí jsou nejlepší prevencí vzniku závislosti. Užití perorální nebo náplasťové formy opioidů je preferováno před injekčním.

Tyto stručné poznámky k problematice chronické bolesti jsou připomínkou toho nejdůležitějšího, co by mělo být o chronické bolesti obecně známé. Příklady nevhodné léčby se mohou zdát mnohým velmi banální a samozřejmé, bohužel jsme se s nimi setkali u pacientů, kteří trpí mnoho let velmi silnými bolestmi a dosud jim nebylo pomoženo - právě kvůli tomuto přístupu.

Perspektiva léčení chronické bolesti

Jak je dnes léčba bolesti organizována a jak by měla v budoucnu vypadat?
Centra a ambulance pro léčbu bolesti jsou téměř ve všech krajích. Některé oblasti mají více těchto zařízení, jinde jich je poskrovnu. V republice je registrováno a naší nemocnicí garantováno téměř 70 pracovišť. Správný postup by měl oddělit nemocné s neztišitelnou nebo komplikovanou či špatně reagující bolestí a pacienty, u nichž je bolest dobře tlumena běžným způsobem, se znalostí základních principů léčby bolesti v odborném zařízení. Pacient s komplikovanou a těžko léčitelnou bolestí by měl být odeslán do zařízení, jež se bolestí zabývá. Následuje pak dvojí možnost: buď pacient zůstává v péči pracoviště specializovaného na chronickou bolest, nebo je nastavena terapie a pacient je předán zpět odesílajícímu lékaři. Obě metody jsou vhodné a je třeba zvolit nejvhodnější postup podle závažnosti bolesti a základního onemocnění, dostupnosti a v neposlední řadě na ochotě pacienta s lékařem spolupracovat.


Prim. MUDr. Dana Vondráčková
Centrum pro léčení bolesti, FN Bulovka, Praha

16.11.2002