Alergická rýma v ordinaci praktického lékaře

Alergická rýma je často podceňovaná nemoc, která však postiženým jedincům významným způsobem komplikuje život. K charakteristickým příznakům patří nosní obstrukce, výtok z nosu, svědění v nose a kýchání. Pokud má pacient tyto obtíže alespoň jednu hodinu denně po dobu více než dvou týdnů, je zapotřebí řádné stanovit diagnózu a zahájit adekvátní léčbu.

Rinitida může mít závažné důsledky, mezi něž řadíme například sinusitidu a její komplikace. V poslední době je též hlouběji poznávána souvislost alergické rinitidy a astmatu. Nejčastějšími alergeny navozujícími vznik klinických projevů jsou alergeny obsažené ve vdechovaném vzduchu. Rýma může být vyprovokována i alergickými neatopickými mechanismy (bez účasti protilátek IgE) a mechanismy "nealergickými", např. přímou histaminoliberací některými složkami bakterií, podrážděním senzorických nervových zakončení inhalací dráždivých látek nebo změnami okolní teploty.

Klasifikace rinitid

Rýmy lze rozdělovat podle různých kritérií. Klasifikace pravděpodobně dosud není ustálena.  Klinická klasifikace alergické rinitidy není zcela jednotná. Obecně se dělí podle doby trvání příznaků na intermitentní (většinou odpovídá pojmu sezonní) a perzistující (celoroční). I z hlediska klinického jsou mezi oběma typy určité rozdíly.

Stanovení diagnózy

Základem diagnózy alergické rinitidy je anamnéza, pečlivé zjištění příznaků a předchozí léčby, vyšetření otorinolaryngologem, alergologem, a v některých případech i provedení dalších speciálních vyšetření. Důležitým anamnestickým údajem je sezonní výskyt symptomů, který souvisí s výskytem alergenů (stromové pyly na jaře, travní a obilní pyly v létě, plísňové spory v pozdním létě a na podzim). Příčinou celoročních symptomů jsou nejčastěji roztoči a domácí zvířata. Pátráme po spouštěcích faktorech, jako je například pobyt v prašném prostředí, pracovní prostředí, kontakt se zvířaty, případně u dětí nástup do nového kolektivu. Důležitý je údaj o přítomnosti živočichů v domácnosti. Dotazujeme se, zda jsou příznaky spojeny s prací, tj. zda se objevují během týdne, popřípadě večer po práci, zda se zlepšují během víkendů a o prázdninách. Vždy musí být odebrána pečlivá anamnéza s ohledem na užívané léky. Podrobně se dotazujeme též na předchozí léčbu, jakým přípravkem byl pacient léčen, ale i jak byla léčba aplikována a po jak dlouhou dobu.

Je uváděno, že 75 % pacientů s rinitidou, u nichž byla konzervativní terapie neúspěšná, užívalo svou léčbu nesprávně nebo nedostatečně dlouho. Pacient zpravidla popisuje jeden nebo více charakteristických příznaků alergické rýmy. Neprůchodnost nosu může být intermitentní, jasně vázaná na pylovou sezonu. Dlouhodobá nosní neprůchodnost nevylučuje diagnózu alergie. Uvádí se, že 60 % pacientů s celoroční obstrukcí nosní má také alergickou rinitidu, která je udržována během zimních měsíců alergií na roztoče v domácím prachu. Jednostranná obstrukce může být ovšem také způsobena vychýlením nosní přepážky, jednostranným polypem (například choanálním) a nezřídka též nádorem. Obecně je třeba mít na paměti, že jednostrannost jakéhokoli nosního příznaku musí vzbudit podezření na nádor a je indikací k podrobnému vyšetření. Déletrvající nosní sekrece, zejména vodnatá, většinou souvisí s alergickou rinitidou. Svědění nosu a kýchání je u alergické rýmy časté. Diagnóza alergie je pravděpodobnější, pokud jsou tyto příznaky doprovázeny svěděním očí a pálením patra.

Vyšetření pacienta

Vyšetřovací metody použitelné u rinitidy můžeme rozdělit do 3 skupin. V první skupině jsou orientační metody, které může provést každý lékař bez speciálního vybavení, do druhé skupiny patří otorinolaryngologické vyšetřovací metody a na ně navazující zobrazovací metody. Třetí skupinu pak představují specializovaná vyšetření alergologická. V některých případech jsou indikována i další přístrojová vyšetření.

Orientační vyšetření: Při orientačním vyšetření je možno posoudit vnější vzhled nosu. Klasicky bývá uváděna horizontální vráska nad špičkou nosu u alergické rinitidy, která je způsobena častým otíráním nosu. Průchodnost nosní je možno orientačně posoudit podle velikosti zamlžení při výdechu nosem na kovovou ústní lopatku. Na stejném principu je vyšetření pomocí Glatzelovy desky. Orientační vyšetření dává jen velmi omezené možnosti zjistit, jaký je skutečný stav nosní dutiny a její sliznice. Ve středoevropských podmínkách by všichni pacienti s nosními příznaky měli být vyšetřeni otorinolaryngologem.

Otorinolaryngologické vyšetření: Přední rinoskopie, tj. vyšetření nosním zrcátkem, poskytuje pohled do přední části nosní dutiny. Dá nám základní představu o stavu nosní sliznice a o úrovni obstrukce. Přesnější představu o stavu nosní dutiny jako celku umožňuje až nosní endoskopie. Stejnou optikou je zároveň vyšetřen nosohltan. K posouzení stavu vedlejších dutin jsou používány zobrazovací metody, především neinvazivní diafanoskopie a počítačová tomografie.

Alergologické vyšetření: Komplexní vyšetření nemocných s alergickou rýmou zajišťuje praktický lékař, vždy ve spolupráci s otorinolaryngologem a alergologem. Alergologické vyšetření sestává z anamnézy, fyzikálního vyšetření, provedení kožních testů, odběru krve na zjištění imunologické reaktivity organismu a laboratorních známek alergie. Také alergolog zahajuje své vyšetření podrobným rozborem anamnézy rodinné, osobní, pracovní a sociální. Po fyzikálním vyšetření nemocného a vyloučení případných kontraindikací provádí kožní testy. Ty lze uskutečnit u dětí nad 1 rok věku a starších, v praxi se však většinou toto vyšetření odsouvá na věkovou hranici kolem 3 let.

Další vyšetřovací metody: K dalším metodám patří zjištění nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie, případně akustické rinometrie. Dále se sem řadí vyšetření bronchiální hyperreaktivity a analýza nosního sekretu.

Léčba

Eliminace alergenů

Průběh nemoci a její závažnost korelují s koncentrací alergenu v prostředí. Proto by léčba pacientů s příznaky rinitidy měla vždy zahrnovat identifikaci alergenů a všude, kde je to možné, jejich eliminaci. Odstranění alergenů z prostředí nemocného výrazně snižuje závažnost příznaků. Z praktických nebo ekonomických důvodů není úplná eliminace alergenu vždy možná, přesto jsou opatření ke zmenšení zátěže alergeny namístě vždy před zahájením jiné léčby nebo současně s farmakoterapií.

Antihistaminika

Histamin je hlavním mediátorem podílejícím se na příznacích alergické rinitidy. V současnosti jsou známy tři histaminové receptory, přičemž působení histaminu na nosní sliznici je dáno převážně receptorem H1. Antagonisté receptorů H1 zmírňují svrbění nosu, kýchání a výtok z nosu, mají však menší účinnost proti obstrukci. Perorální antihistaminika jsou však účinná i na jiné než nosní příznaky, například na příznaky oční a kožní. Antihistaminika I. generace se při alergické rinitidě v současné době téměř nepoužívají. U novějších antihistaminik (léky II. generace) je prokázán nejen účinek antihistaminový, ale i obecně protizánětlivý. Všechna jsou účinná v léčbě sezonní a celoroční alergické rinitidy. Lokálně působící antihistaminika se používají jako oční nebo nosní kapky se specifickým účinkem na danou oblast. Vzhledem k malé účinnosti na nosní obstrukci mohou být antihistaminika podávána společně s perorální dekongescenční látkou, nejčastěji pseudoefedrinem.

Kortikosteroidy

Lokální kortikosteroidy v nasální aplikaci jsou vysoce účinné proti všem nosním příznakům, včetně nosního překrvení a obstrukce nosní u většiny nemocných. Ve vodných roztocích jsou k dispozici beclomethason dipropionát, budesonid, flunisolid, triamcinolon acetonid, fluticason propionát a mometason furoát. Četné studie potvrzují vyšší účinnost lokálních kortikosteroidů než celkově podávaných antihistaminik. Při zahájení léčby je nutné pacienty upozornit na to, že nástup účinku léčby se objeví až za několik dní. Nežádoucí účinky jsou vzácné a mírné. Patří mezi ně lokální dráždění (u 5 - 10 % pacientů), suchost sliznic, tvorba krust a lehké krvácení. Systémové účinky jsou při normálním dávkování vzácné. Zatím není dostatek informací o nosní absorpci různých nasálních kortikosteroidů a chybí dlouhodobé údaje o bezpečnosti jednotlivých přípravků zejména u dětí.

Fluticason propionát a mometason fuorát, které lze používat jednou denně, mají nízkou biologickou dostupnost. Fluticason propionát je jediný lokální kortikosteroid, který je dovoleno používat u dětí od 4 let. Nejčastější příčinou neúspěchu léčby lokálními kortikosteroidy u dospělých je okolnost, že léčba nebyla prováděna pravidelně i v bezpříznakovém období. Účinek medikamentózní léčby sezonní rinitidy je maximální, pokud začne již před sezonou. Celkově podávané kortikosteroidy rozhodně nejsou u alergické rinitidy lékem první volby. Pouze u těžkých příznaků u dospělých pacientů, například na vrcholu pylové sezony, pokud je obstrukce nosní tak závažná, že nosní spreje nejsou účinné, je možné podat krátkou kúru perorálních kortikosteroidů. Pacienti, u nichž nejsou kontraindikace, by měli užívat minimální účinnou dávku po dobu ne delší než 2 týdny (20 - 40 mg prednisolonu denně po 5 dní je často dostatečná léčba) a měli by pokračovat v intranasální terapii. Kromony Látky této skupiny působí prostřednictvím ovlivnění funkce kalciových a chloridových kanálů stabilizaci membrán především žírných buněk. Mají menší účinek na příznaky alergické rinitidy než lokální kortikosteroidy a antihistaminika. Jejich výhodou je bezpečnost a téměř úplná absence nežádoucích účinků. Kromoglykát je k dispozici jako roztok k inhalaci, nosní nebo oční kapky a nosní sprej. Je vhodnou volbou u malých dětí.

Dekongesční látky

Dekongesční látky ovlivňují tonus sympatiku a působením na adrenergních receptorech způsobují vasokonstrikci. Lokální dekongesční látky jsou velmi účinné na obstrukci nosní. Prolongované podávání lokálních dekongesčních látek s sebou nese riziko paradoxní nosní neprůchodnosti a medikamentózní rinitidy. Vzhledem k těmto rizikům by neměly být podávány více než 10 dní. Sytémově podávané dekongesční látky mají menší účinnost na nosní obstrukci, avšak na rozdíl od lokálních vazokonstriktorů nepůsobí následnou vazodilataci. Jejich nevýhodou je řada kontraindikací.

Anticholinergika

Parasympatická stimulace způsobuje vodnatou sekreci a vazodilataci cév zásobujících žlázky. Tento účinek je blokován anticholinergiky, z nichž je u rinitidy používán bromid ipratropia. Blokuje sekreci u nealergické vazomotorické rýmy, u běžné rýmy a u senilní rinitidy. Vzhledem k neúčinnosti na ostatní příznaky je jeho úloha v léčbě alergické rinitidy omezená.

Alergenová imunoterapie

Alergenová imunoterapie (AIT), pokud je indikována, má být užita v kombinaci se všemi výše uvedenými způsoby terapie. Jejím cílem je navození kompletní remise bez projevů nemoci. Podstatou léčby je aplikace postupně stoupajících dávek alergenových vakcín až do těch, které zlepšují symptomy spojené s následující expozicí alergenům. Léčba má dvě fáze - úvodní a udržovací. AIT je účinná nejen při léčbě pylové alergie, ale i při terapii alergie roztočové, plísňové a alergii na hmyzí bodnutí. Přitom se při ní nejedná v pravém slova smyslu o léčbu astmatu, rýmy, ekzému apod., ale o jedinou kauzální léčbu specifické imunologické přecitlivělosti zprostředkované protilátkami typu IgE, na jejímž podkladě alergie vzniká. AIT je kauzálním zásahem tlumícím proces alergizace v lidském organismu. Rozhodujícím činitelem pro správnou diagnózu a bezpečnou léčbu je kvalita testovacích a léčebných alergenů. Ke kožnímu testování i následné terapii by se měly užívat pouze standardizované výrobky s prokázanou účinností a známým složením.

Dle výsledků srovnávacích studií z poslední doby se zdá, že účinek léčby není závislý na způsobu aplikace (injekční - subkutánní nebo kapková - sublinguální), ale především na kvalitě vakcíny a celkové podané dávce. Léčba musí probíhat nepřerušovaně a celoročně, i po dobu pylové sezony. Pouze při projevech alergie se dávka a dávkovací režim upravuje, současně podaná antihistaminika účinek terapie nesnižují. Po ukončení iniciální fáze, která trvá několik měsíců a během níž se dávka zvyšuje až k nejvyšší tolerované dávce, se přechází na terapii udržovací, probíhající minimálně po dobu 3 až 5 let.

Chirurgická léčba

Léčba rinitidy je primárně konzervativní a chirurgie se uplatňuje jen ve vybraných případech, kdy se na obstrukci nosní podílejí i anatomické faktory. Závěr Každá léčba alergické rýmy by měla být vždy kombinována s identifikací alergenu, s pokusem o jeho eliminaci (kde je to možné) a v indikovaných případech s alergenovou imunoterapií.

Farmakoterapie rinitidy je léčbou symptomatickou. I z tohoto důvodu je třeba věnovat velkou pozornost anamnéze a zjištění, které symptomy převládají, aby podávané léky odpovídaly profilu pacientových symptomů (tab. 3). V poslední době hrají v léčbě alergické rinitidy hlavní úlohu lokální kortikosteroidy v nosním spreji a novější nesedativní antihistaminika, včetně lokálních. Tyto léky jsou vysoce účinné, pokud jsou užívány buď samostatně, nebo v kombinaci. Lokální kromoglykát sodný je svým protizánětlivým účinkem slabší alternativou použití kortikosteroidů, zejména u malých dětí. Lokálně použitá anticholinergika a dekongescenční léky mají význam za definovaných okolností.


Doc. MUDr. Jan Klozar, DrSc., Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK, FN Motol, Praha, Katedra ORL IPVZ; Subkatedra alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha