Léčba psoriázy

Psoriáza je časté onemocnění, jehož prevalence je v evropských zemích asi 2 - 3 %. Je to autoimunitní onemocnění zprostředkované T-lymfocyty. Předpokládá se existence mnoha autoantigenů v epidermis a papilární dermis, jejichž expresivita koreluje se stupněm zánětu a hyperproliferace ve smyslu pozitivní zpětné vazby.
V etiopatogenezi psoriázy se uplatňují jak lokální aktivace autoreaktivních T-lymfocytů (zřejmě zprostředkovaná antigen prezentujícími buňkami), tak následná sekrece prozánětlivých cytokinů. Pro volbu léčebného postupu je nezbytná klasifikace klinických forem psoriázy. Obecně platí, že dráždivé, nestabilní formy psoriázy nelze léčit antipsoriatiky se známým možným iritačním účinkem.

Klinické formy psoriázy

Typ I. Představuje asi 75 % všech pacientů, u nichž se psoriáza manifestuje poprvé do 40 let věku. U této skupiny nemocných je silná vazba na HLA antigeny (Cw6, A30, B13, B57/17), výskyt v rodině, zvýšená rezistence ke kožním infekcím.
Typ II. Tento typ psoriázy se poprvé manifestuje po 40. roce věku, není u něj vazba na HLA antigeny ani se nevyskytuje v rodinách.
Z jiného klinicko-morfologického hlediska lze psoriázu klasifikovat na typickou psoriázu, psoriasis vulgaris, jež postihuje asi 95 % všech nemocných, a exsudativní psoriázu, psoriasis exsudativa (erytrodermickou a pustulózní), jež představuje formu velmi dráždivou. Přechod mezi formami psoriázy, zejména mezi eruptivně-exantematickou formou a psoriatickou erytrodermií, je možný.
Vzhledem k multifaktoriální imunopatogenezi tohoto onemocnění je součástí léčby všech klinických forem pátrání po jakýchkoliv vyvolávajících faktorech a jejich odstranění. Proto je zásadně důležitá anamnéza onemocnění. Vyvolávající faktory mohou být zevní - fyzikální (tření, tlak, trauma) a chemické (iritace kůže detergenty). Jsou známy dermatózy, které mohou vést ke vzniku lupénky (alergická kontaktní dermatitida na rukou a nohou). Vnitřní provokující faktory mohou zahrnovat infekční nemoci (tonsilitis, faryngitis, osteomyelitis, infekce HIV), metabolické vady (obezita, hyperlipidemie, hypokalcemie), vnitřně podávané léky (blokátory beta-receptorů, soli lithia, chlorochin, interferony, inhibitory ACE), dále alkohol, nikotin, některé lokální faktory (otoky na dolních končetinách) a stres.
Léčba

Volba léčebného postupu by měla být založena na etiopatogenezi, klinické klasifikaci a vyvolávajících faktorech.

Léčebné metody lze rozdělit do tří skupin: na lokální léky, systémové léky a fototerapii.

Lokální léky
- adjuvancia - emoliencia a léčebné koupele, kyselina salicylová, urea, dehet, jiné
- vitamin D a jeho analoga
- dithranol
- kortikosteroidy
- tazaroten

Systémové léky
- ciclosporin
- retinoidy
- deriváty kyseliny fumarové
- methotrexat
- biologika

Fototerapie
- UVB
- UVA/B
- balneofototerapie
- fotochemoterapie - celková a místní PUVA (psoralen plus ultaviolet A), koupelová PUVA, modifikace

Dnes se doporučuje kombinace všech těchto metod, která je považována za nejúčinnější a minimalizující nežádoucí vedlejší účinky léčby.
Indikace k místní léčbě (místní léky a lokální fototerapie - rotační terapie) psoriázy (tab. 1) zahrnují chronicky stacionární psoriázu postihující maximálně 10 % povrchu těla a pustulózní psoriázu lokalizovanou na dlaních a ploskách. Celková léčba (celkové léky a celková fototerapie) je indikována u nemocných s chronicky stacionární psoriázou postihující více než 10 % povrchu těla, u pacientů s eruptivně exantematickou psoriázou a u psoriatické artritidy.

Tab. 1. Rotační léčba psoriázy

Místní léčba Fototerapie Celková léčba
vitamin D3 balneofototerapie UVA/B fotochemoterapie ciclosporin
dithranol heliothallasoterapie 311, 308 nm PUVA acitretin
steroidy solné koupele + UVA/B (SUP) celková celková fumarát
tazaroten místní místní methotrexat
dehet krémová biologická léčba


Úplnou novinkou v léčbě psoriázy jsou biologické preparáty. Biologika, nebo též léky modifikující biologickou odpověď, jsou syntetické proteiny, k nimž patří protilátky, fúzní proteiny a rekombinované cytokiny. Tyto léky jsou schopny modifikovat aktivaci lymfocytů, interagovat s antigen prezentujícími buňkami a endoteliálními buňkami (ovlivňovat jejich migraci a adhezi) a produkovat cytokiny a chemokiny. V dermatologii jsou biologika užívána v léčbě zánětlivých chorob (psoriázy, atopické dermatitidy) a kožních T-lymfomů. Biologika jako skupina léků mohou opakovaně působit dlouhodobou remisi onemocnění. Oproti dosud používaným celkovým lékům (celkové kortikosteroidy, acitretin, methotrexat, ciclosporin) a fotochemoterapii mají příznivější spektrum vedlejších účinků. Biologika jsou již déle používána v jiných oborech, například v revmatologii, gastroenterologii a v transplantační medicíně. V loňském roce byly v Evropě schváleny první dva přípravky - efalizumab a etanercept pro léčbu středně těžké a těžké psoriázy u pacientů, u nichž předchozí celková terapie byla neúčinná, je kontraindikovaná nebo ji pacienti netolerují. Přehled biologik je uveden v tab. 2. Nové biologické preparáty jsou nadějí pro nemocné, kteří tráví mj. hodiny aplikací zevních léků a psychicky strádají. Zhoršení kvality života psoriatiků je totiž srovnatelné s nemocnými s revmatoidní artritidou, hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním nebo depresí a bylo prokázáno, že pouze deprese je z tohoto hlediska závažnější.

Tab. 2. Biologika v léčbě psoriázy

Látka Fáze vývoje
Látky cílené proti T-lymfocytům nebo antigen prezentujícím buňkám
Alefacept Schválen k terapii psoriázy v USA
Efalizumab (anti-CD11a) Schválen k terapii psoriázy v USA a EU
OKTcdr4a (anti-CD4) III. fáze
CTLA4-Ig II. fáze
Denileukin diftitox (DAB389-IL2) Probíhá I. fáze klinických studií v léčbě psoriázy, schválen v USA k terapii CD25+ kožních lymfomů
Látky cílené proti cytokinům
Infliximab (anti-TNF-alfa) III. fáze klinických studií v terapii psoriázy, schválen k použití pro terapii Crohnovy choroby, revmatoidní artritidy a ankylózující spondylitidy v USA a EU
Etanercept (anti-TNF-alfa) Schválen k terapii revmatoidní artritidy a ankylózující spondylitidy, psoriatické artropatie a juvenilní chronické artritidy v USA a EU, schválen k terapii psoriázy v USA a EU
Adalimumab (anti-TNF-alfa) III. fáze klinických studií terapie psoriázy, schválen k terapii u revmatoidní artritidy v USA a EU
IL-10 II. fáze
Onercept (anti-TNF-alfa) III. fáze
Anti-IL-12 II. fáze
IL-4 I. fáze
IL-11 II. fáze
TNF - tumor necrosis faktor, IL - interleukin


Literatura
1. AAD consensus statment on psoriasis therapies. Am Acad Dermatol 2003;49:897-899.
2. Biologická léčba psoriázy. Konsensuální stanovisko expertní skupiny českých dermatologů k biologické terapii psoriázy. Česko-Slov Dermatol 2005;80, Suppl.2:1-16.
3. Gollnick H. Psoriasis. In: Katsambas A, Lotti T, Eds. European handbook of dermatological treatments. 2nd ed. Wien, New York: Springer, 2004.

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha

25.09.2005