Bolesti zad z pohledu neurologa

Bolesti zad jsou hovorovým označením pro algické vertebrogenní syndromy.Právě tak je nutno vymezit pojem zad. Záda začínají u cervikokraniálního přechodu a končí u kokcygea. Sdělení se bude věnovat vertebrogenním algickým syndromům celé páteře. Pohled neurologa na tyto velmi časté syndromy se liší podle země. V anglosaském prostoru se bolestmi v zádech zabývá především ortoped, u nás je hlavním odborníkem na tuto problematiku neurolog a v chirurgické léčbě neurochirurg. Velmi významnou úlohu hrají u nás odborníci v oblasti myoskeletální medicíny a rehabilitačního lékařství.

Patofyziologie bolesti zad

Lidská páteř má tři hlavní funkce:
- je pohybovou osou těla;
- působí jako podpora a ochrana nervových struktur (míchy a kořenů);
- ovlivňuje udržování rovnováhy.
Stavební a funkční jednotkou páteře je tzv. pohybový segment, který je tvořen meziobratlovým prostorem (annulus fibrosus, nucleus pulposus, krycí destičky), polovinou sousedních obratlů, předním a zadním dlouhým vazem a ligamentum flavum, meziobratlovými kloubky a veškerými měkkými částmi ve stejné výši (míšní segment, kořeny, vazy atd.). Lidská páteř má celkem 24 pohybových segmentů.
V oblasti pohybových segmentů jsou velmi úzké vzájemné vztahy mezi strukturami nervového systému a ostatními součástmi jednotlivých pohybových segmentů.
Příčinou poruch v pohybových segmentech mohou být funkční změny (např. blokády v důsledku nevyváženého pohybu) nebo změny organické (spondylóza, osteoartróza, spondylartróza, výhřezy plotének, nádory, fraktury, primárně úzký míšní kanál atd.)

Průběh degenerace meziobratlových plotének

U člověka podporuje vznik degenerativních změn meziobratlových plotének několik faktorů.
- Meziobratlová ploténka ztrácí u člověka záhy vlastní cévní zásobení (tlaková atrofie cév) a stává se bradytrofní.
- Fibroblasty tvoří nekvalitní vazivová vlákna a základní substanci.
- Ploténky ztrácejí elasticitu a turgor.
- Méně tlumeným působením hydrostatického tlaku vznikají koncentrické štěrbiny a radiální fisury annulus fibrosus a dochází k celkovému rozvolnění a snížení meziobratlového prostoru.
- Jsou nadměrně zatěžovány meziobratlové kloubky a zmenšují se intervertebrální otvory.
Další degenerací tkáně ploténky a biomechanickou zátěží vznikají intradiskální posuny a protruze části plotének, které jsou příčinou lumbálních syndromů, kořenového útlaku a sekundárních pseudoradikulárních syndromů z dráždění pouzder meziobratlových kloubků. Pokračující degenerací a působením zevních sil dochází k výhřezům nucleus pulposus a dalších částí ploténky (sekvestrace) a následkem jsou kořenové komprese a popř. komprese cauda equinae.

Následky poruch v pohybových segmentech

- Poruchy postavení a hybnosti páteře, místní bolestivost (tzv. lokální vertebrální syndrom).
- Komprese nervových struktur (míchy - medulární syndromy, kořenů - kořenové syndromy).
- Podráždění měkkých tkání (vazů, kloubních pouzder atd.) s tzv. pseudoradikularními syndromy.
Vertebrogenní poruchy mají některé společné znaky. Patří k nim chronicko-intermitentní průběh s akutními atakami, provokace atak prochlazením, prudkým pohybem, fyzickou zátěží, vazba obtíží na určitou polohu (např. předklon, záklon, rotace atd.), asymetričnost bolestivých projevů, často bolesti v dermatomech, výskyt nejvíce ve středním a vyšším věku, dále větší četnost u žen, při chronickém průběhu často psychogenní fixace obtíží.
Klinický obraz hlavních vertebrogenních algických syndromů podle lokalizace

Krční páteř

Hlavním klinickým projevem postižení krční páteře je tzv. cervikální vertebrální syndrom. Je to bolestivě omezená hybnost krční páteře, která může být fixována v rotaci, popř. v inklinaci, retroflexi apod. Vznikají reflexní změny vazivové a svalové (hypertonie svalová) a páteř a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé. Největší obtíže mají nemocní obvykle po probuzení (přeleželý krk).
Klasickým případem akutního cervikálního vertebrálního syndromu je tzv. krční ústřel - vertebrogenní torticollis - který vzniká většinou po prudkém nekoordinovaném pohybu krční páteře. Hlava je fixována v určité poloze (inklinace-rotace), pohyb je omezený a bolestivý.
Chronické cervikální vertebrální resp. vertebrogenní syndromy se vyznačují tupými, chronickými bolestmi v oblasti krční páteře s omezenou hybností a často s iradiací bolesti nebo parestezií do periferie. Většinou vidíme pseudoradikulární syndromy s iradiací bolesti do horních končetin (cervikobrachiální syndrom) nebo do hlavy (cervikokraniální syndrom). V některých případech se vyskytují závratě (cervikovestibulární syndrom, cervikální vertigo), krátkodobé ztráty vědomí v souvislosti se sklonem hlavy (cervikální synkopy) či kvadrantové syndromy (iritace sympatiku - tři sympatická ganglia inervují oblicej, krk a horní končetiny).
Příčinou jsou vedle funkčních poruch často degenerativní změny krční páteře (spondylóza, unkonvertebrální neatrózy, osteofyty atd.).
Důležitou úlohu při vzniku obtíží hrají vertebrální tepny, které mají velmi úzký vztah ke strukturám krční páteře.
Pacienti s úzkým kanálem míšním a osteochondrózou jsou disponováni pro vznik cervikální myelopatie. U těchto nemocných se kromě vertebralního syndromu vyvíjejí kvadruparézy, kvadruspastické syndromy, někdy poruchy citlivosti s horizontální hranicí.

Hlavní příčinou radikulárních syndromů krční páteře je komprese míšních kořenů při výhřezu meziobratlové ploténky, někdy jde o útlak kořene v úzkém meziobratlovém otvoru.
S = porucha senzitivní, M = porucha motorická, R = porucha reflexu.

Kořenový syndrom C5 je relativně vzácný (4 %.).
S = nad m. deltoideus, laterální paže, M = slabost m. deltoideus, R = 0.

Kořenový syndrom C6 (36 %)
S = radiální část paže a předloktí, palec a část 2. prstu, M = m. biceps a brachioradialis, R = hypo- až areflexie bicipitální.

Kořenový syndrom C7 (35 %)
S = zadní paže, předloktí, 2. - 4. prst, M = m. triceps, m. pectoralis mj., m. opponens pollicis, abduktor pollicis, flexor pollicis. Atrofie thenaru. R = nižší tricipitální reflex.
Kořenový syndrom C8 (25 %)
S = ulnární prsty, ulnární část paže a předloktí, často se překrývá s oblasti C7, M = mm. interossei, svaly hypothenaru, dlouhé flexory, R = někdy nižší tricipitový reflex a reflex flexorů prstů.

Hrudní páteř

V této oblasti jsou poměrně časté blokády kostotransverzálních a kostosternálních skloubení. Bolesti nebo parestezie se šíří v dermatomech hrudních. Často vidíme dýchací obtíže, bolestivý nádech a palpační bolestivost kloubků. Pro úzký vztah hrudních segmentů k inervaci srdce vznikají v této oblasti tzv. vertebro-koronární syndromy, imitující infarkt myokardu. Na straně druhé bolestivé aference ze srdce při ischémii způsobují hyperaktivitu v odpovídajícím segmentu míšním a vyzařující bolesti do levé horní končetiny a do hrudníku. Takovým způsobem vznikají na jedné straně tzv. hyperalgické zóny kožní při onemocnění jiných vnitřních orgánů, a na straně druhé imitace orgánových lézí při vertebrogenních poruchách.
Typickou kořenovou distribuci vidíme např. u herpes zoster, kdy kožní erupce jsou přísně lokalizovány v příslušné kořenové zóně.
Hernie meziobratlových destiček jsou v této lokalizaci velmi vzácné.

Bederní páteř

Na vzniku bederních vertebrogenních syndromů se podílejí vedle poruch vlastní bederní páteře poruchy sakroiliakálního skloubení a kosti křížové. V této oblasti jsou výhřezy meziobratlových plotének nejčastější.
Základním klinickým projevem poruch bederní páteře je tzv. lumbální vetebrální syndrom - bolestivě omezená hybnost bederní páteře, která bývá fixována a napřímená, trny a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé. Lumbalgie jsou často závislé na určité poloze a výrazně je zvýšen tonus paravertebrálních svalů.
Anamnesticky zjistíme, že začátek obtíží byl náhlý, bolesti měly měnlivou intenzitu a byly vázané na určitou polohu nebo se akcentovaly určitým pohybem.
Příčiny lumbálních vertebrálních syndromů jsou rozmanité. Jde o lokální blokády, protruze či výhřezy meziobratlových plotének, instabilitu určitého segmentu. Velký význam mají degenerativní změny (spondylóza, osteofyty), posuny obratlů, stenózy meziobratlových otvorů, primárně či sekundárně úzký kanál páteřní. Vyloučit musíme vždy extravertebrální komprese nádorem, destrukce obratlů a kombinace těchto faktorů.
Útlakem bederních kořenů vznikají typické kořenové syndromy:
M = motorický výpad, S = senzitivní porucha R = změny reflexů (hypo- až areflexie)

Kořen L4
M = slabší extenze v kolenním kloubu, S = dermatom L4 na přední ploše stehna, R = patelární reflex.
Kořen L5
M = oslabená dorzální flexe palce a nohy (příznak palce), nepostaví se na patu, S = dermatom L5 na laterální straně stehna, laterální straně bérce, dorzum nohy až k palci, R = tibialis posterior (nespolehlivý, i normálně je nekonstantně výbavný).

Kořen S1
M = oslabená plantární flexe nohy, nemocný se nepostaví na špičku nohy, S = dermatom S1, zadní strana stehna a bérce po malíček, R = reflex Achillovy šlachy je nízký až nevýbavný.

Kombinace L4-5
M = extenzory bérce, S = dermatomy L4 a L5, R = nižší patelární reflex.

Kombinace L5-S1
M = extenzory prstů, méně i m. triceps surae, S = dermatomy L5 a S1, R = r. Achillovy šlachy.

Syndrom kaudy
Příčinou jsou masivní mediální či mediolaterální hernie meziobratlových plotének L3/4 a L4/5, vyloučit musíme vždy útlak kaudy nádorem.
Klinický obraz je typický. Většinou jde o náhle vzniklé intenzivní polyradikulární iritace, zejména v dermatomech L5 a S1, které jsou velmi často asymetrické. Při vyšetření vidíme masivní lumbální lokální syndrom, oboustrannou areflexii Achillovy šlachy, popř. dalších reflexů, chabou asymetrickou paraparézu dolních končetin s akrálním maximem. Ve fázi paraparézy někdy vymizí lumbální syndrom. Dalšími důležitými příznaky jsou perianogenitální hypestezie až anestezie a atonický měchýř s paradoxní inkontinencí moči.


Diagnostika


Klinická diagnostika vyžaduje podrobnou analýzu hybnosti a funkční zdatnosti celé páteře, kterou nejlépe ovládá odborník v oblasti myoskeletální medicíny. Při neurologickém vyšetření se zaměříme na výskyt motorických či senzitivních deficitů a topickou diagnostiku. Samozřejmostí jsou nativní, běžné a speciální snímky páteře a pánve, počítačová tomografie na 1 - 3 segmenty a magnetická rezonance, popř. v kombinaci s kontrastní náplní durálního vaku.

Diferenciální diagnóza lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů

Dalšími příčinami lumbálních algických syndromů jsou m. Baastrup, bolesti při insuficienci zádových svalů (špatné držení, skoliózy, asymetrie pánve atd.), lumbalgie při insuficienci pánevních vazů, dále spondylolistézy, spondylolýzy, specifické i nespecifické spondylitidy. Nádory míšní, míšních obalů a kaudy jsou jen výjiměčně příčinou izolovaných lumbálních syndromů (přicházejí v úvahu u ependymomů a spongioblastomů kaudy). Významnější jsou nádory vycházející z obratlů. Plazmocytomy mohou být solitární. Metastázy předpokládáme zejména u starších osob (primární nádor prostaty, prsů, ledvin, bronchů atd.). Osteoporóza způsobuje intenzivní bolesti v zádech, ale difuznější. M. Bechtěrev (spondylitis ankylopoetica) způsobuje především noční bolesti v zádech, lokalizované kolem sakroiliakálního skloubení. Typický je rentgenový obraz a nález HLA B27 v séru. Kokcygodynie se šíří často až do bederní páteře, palpace kostrče je bolestivá a bolesti se akcentují vsedě.
Lumbalgie a lumbální syndromy vidíme často u žen (gynekologické lumbalgie). V graviditě jsou bolesti způsobeny uvolněním lumbosakrálních vazů. Ve druhé polovině těhotenství má vliv hyperlordóza. Vlastní gynekologické bolesti jsou způsobeny cystami, uterus myomatosus, zhoubnými nádory malé pánve. Bolesti jsou difuznější, méně ohraničené.
Onemocnění ledvin a močovodů mají většinou kolikovitý průběh, typická je poklepová bolestivost v oblasti ledvin. Nádory močového měchýře a retroperitoneální nádory mají za následek trvalé bolesti, které se změnou polohy nemění.
Koxartróza způsobuje asi u třetiny pacientů v určitém stadiu lumbalgie s iradiací do stehna, do kolena, do sakroiliakálního skloubení. Typickým nálezem je bolestivá vnitřní rotace v kyčli, Laségue je negativní.

Léčba vertebrogenních algických syndromů

Léčba má být komplexní a cílená. Podáváme analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, analgetické infuze s prokainem, doporučujeme klid na lůžku, fyzioterapii (fyzikální terapie, masáže atd.), v indikovaných případech provádíme mobilizaci zablokovaných segmentů. Výběr jednotlivých postupů a léčiv je vždy přísně individuální. Při výběru léčiva musí vzít lékař v úvahu nejen charakter obtíží a typ účinku jednotlivých látek, ale také individuální reakci (rychlost ústupu bolesti) na podané léky. Analgetika by měla být podávána v dostatečných dávkách, aby byla zajištěna účinná terapeutická hladina v krvi po celou dobu léčby.
Chirurgická léčba je indikována u nemocných s motorickým deficitem a prokázaným velkým výhřezem či sekvestrem. Indikace je i zde vždy přísně individuální a uvážená.


Literatura


Bednařík J, Kadaňka Z. Vertebrogenní neurologické syndromy. Praha: Triton, 2000.
Rychlíková E. Manuální medicína. Praha: Avicenum, 1987.
Hoppenfeld S. Ortopädische Neurologie. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1980.


Doc. MUDr. Gerhard Waberžinek, CSc.
Neurologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové

31.03.2004