Remdesivir v terapii COVID-19: WHO jej nedoporučuje, FDA jej schválila jako účinný

Remdesivir v terapii COVID-19: WHO jej nedoporučuje, FDA jej schválila jako účinný

Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala podmíněné doporučení, v kterém se staví proti užívání remdesiviru u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 bez ohledu na závažnost onemocnění, protože podle WHO v současné době neexistují důkazy o tom, že remdesivir zlepšuje přežití a další výsledky léčby u těchto pacientů. Naproti tomu americká léková agentura FDA účinnost remdesiviru považuje za prokázanou (aktualizováno).

Stanovisko WHO

Pokud jde o stanovisko WHO (vydané 20.11.2020), bylo formulováno především na základě průběžných výsledků klinické studie SOLIDARITY i dalších studií. Celkově byly brány v úvahu údaje od více než 7 000 pacientů ve 4 studiích. Dosavadní výsledky těchto studií nesvědčí podle WHO pro významný účinek remdesiviru na snížení úmrtnosti pacientů s COVID-19, ani na potřebu mechanické ventilace, času do klinického zlepšení a další důležitá kritéria zdravotního stavu pacientů s COVID-19. Toto stanovisko WHO publikovala v rámci dokumentu Therapeutics and COVID-19: Living Guideline. Dále je zde konstatováno, že ve studiích terapie COVID-19 byl dosud pouze u kortikosteroidů byl prokázán příznivý vliv na snížení mortality a riziko mechanické ventilace, zatímco u některých dalších léčiv, jako je azithromycin, hydroxychlorochin, interferon-beta a tocilizumab, se tento prospěšný vliv nepotvrdil. Pracovní skupina WHO pro vývoj doporučení si je  vědoma, že je zapotřebí dalšího výzkumu, zejména pro zjištění účinnosti remdesiviru u konkrétních, specifických skupin pacientů, proto podporuje pokračování již zahájených studií účinnosti remdesiviru u pacientů s COVID-19. 

Doporučení WHO neužívat remdesivir u pacientů s COVID-19 je v rozporu se stanoviskem americké lékové agentury FDA, která 22.10.2020 schválila užívání remdesiviru pro léčbu COVID-19 dospělých pacientů a dětí od 12 let, hospitalizovaných pro toto onemocnění. 25.11. 2020 bylo publikováno podrobnější stanovisko FDA k užívání remesiviru u pacientů s COVID-19, jehož souhrn zde publikujeme.

Stanovisko FDA

Studie ACTT-1, studie SIMPLE

FDA podle zákona požaduje při schvalování nového léku přesvědčivé důkazy o účinnosti a bezpečnosti. Remdesivir (Veklury) podle FDA splňoval tyto požadavky pro léčbu hospitalizovaných pacientů s COVID-19. Schválení FDA remdesiviru bylo založeno na nezávislé, hloubkové analýze údajů ze tří randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, které zahrnovaly pacienty hospitalizované s mírným až závažným onemocněním COVID-19. Šlo o studii ACTT-1, sponzorovanou Národním institutem pro alergie a infekční choroby (NIAID) a studie SIMPLE (GS-US-540-5774 a GS-US-540-5773) sponzorované společností Gilead Sciences Inc.

Přesvědčivé důkazy o účinnosti remdesiviru poskytla svým designem a výsledky především studie ACTT-1 sponzorovaná americkým National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). ACTT-1 byla randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie, zahrnující 1 062 hospitalizovaných subjektů s mírným, středním a těžkým COVID-19, kteří dostávali přípravek Veklury (n = 541) nebo placebo (n = 521) plus standardní péči. Primárním cílem studie ACTT-1 bylo hodnocení doby do zotavení hospitalizovaných pacientů. Zotavení bylo definováno jako buď propuštění z nemocnice, nebo pokračování hospitalizace, které nevyžadovalo oxyghenoterapii a již nevyžadující intenzivní lékařskou péči. Medián doby do zotavení z COVID-19 byl 10 dní pro skupinu Veklury ve srovnání s 15 dny pro skupinu s placebem, což byl statisticky významný rozdíl. Šance na klinické zlepšení v den 15 byly také statisticky významně vyšší ve skupině s Veklury ve srovnání se skupinou s placebem. Celková 29denní úmrtnost byla 11% pro skupinu Veklury vs. 15% pro skupinu s placebem; tento rozdíl nebyl statisticky významný.

Studie SIMPLE GS-US-540-5774 byla randomizovaná otevřená multicentrická klinická studie, do mkteré byli zařazeni hospitalizovaní dospěli pacienti se středně těžkým COVID-19, která porovnávala léčbu přípravkem Veklury po dobu pěti dnů (n = 191) a léčbu přípravkem Veklury po dobu 10 dnů (n = 193) se standardní péčí (n = 200). Autoři hodnotili klinický stav subjektů 11. den. Celkově byla pravděpodobnost zlepšení příznaků COVID-19 statisticky významně vyšší u skupiny 5 dní remdesivir v den 11 ve srovnání s těmi, kteří dostávali pouze standardní péči. Šance na zlepšení ve skupině s 10denní léčbou ve srovnání s těmi, kteří dostávali pouze standardní péči, byly numericky příznivé, ale ne statisticky významně odlišné.

Studie SIMPLE GS-US-540-5773 byla randomizovaná otevřená multicentrická klinická studie, zahrnující hospitalizované dospělé pacienty s těžkou formou COVID-19, která porovnávala léčbu remdesivirem po dobu pěti dnů (n = 200) a léčbu remdesivirem po dobu 10 dnů (n = 197). Autoři hodnotili klinický stav pacientů ve 14. den. Celkově byly šance na zlepšení příznaků COVID-19 u subjektu u obou skupin obdobné a nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v míře zotavení nebo míře úmrtnosti mezi těmito dvěma skupinami.

Přezkum vědeckých důkazů ze studie ACTT-1, který provedla FDA, v kombinaci s přezkumem studií SIMPLE, podpořil rozhodnutí FDA, že standardní požadavky pro podstatné důkazy o účinnosti a bezpečnosti, potřebný pro schválení léčiva, byly splněny. 

Studie SOLIDARITY 

FDA si je vědoma předběžných výsledků studie SOLIDARITY, sponzorované Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která porovnává kombinace různých experimentálních léčiv se standardní péčí oproti samotné standardní péči u hospitalizovaných pacientů s COVID 19. Jedním z léků studovaných ve studii SOLIDARITY je remdesivir. Primárním cílem studie SOLIDARITY bylo posoudit účinky léčebných intervencí na mortalitu při hospitalizaci pacientů s COVID-19. Stejně jako výše diskutovaná studie ACTT-1 nezjistila studie SOLIDARITY statisticky významný rozdíl v úmrtnosti mezi ramenem remdesiviru a ramenem standardní péče.

Podle FDA jak studie SOLIDARITY, tak studie ACTT-1 přispívají obecně k pochopení zásad léčby COVID-19. Každá z těchto studií měla však odlišné uspořádání a odlišné primární cíle. Konstrukce ACTT-1 jako randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie byla vhodnější pro důsledné posouzení doby do zotavení hospitalizovaných pacientů s COVID-19, ve srovnání se studií SOLIDARITY, která má otevřený design. Na základě výsledků studie ACTT-1 považuje FDA přínos remdesiviru pro pacienty za prokázaný, včetně kratší doby do zotavení a lepší šance na klinické zlepšení. Výsledky studie SOLIDARITY nevyvracejí tato zjištění studie ACTT-1, pokud jde o prospěšnost remdesiviru u dané skupiny pacientů. 

Závěr 

Pandemie COVID-19 má zničující dopad na populaci celého světa, včetně USA. FDA proto reagovala úzkou spoluprací se zúčastněnými stranami s cílem usnadnit vývoj bezpečných a účinných léčiv pro COVID-19. To vedlo k vydání povolení nouzového použití (EUA) pro některé monoklonální protilátky a také ke ke schválení remdesiviru, prvního léku schváleného pro léčbu COVID-19 u některých hospitalizovaných pacientů.

---

Zdroje:

World Health Organisation: Therapeutics and COVID-19: Living Guideline. 
https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline. (20/11/2020). 


U.S.Food and Drug Administration. Remdesivir (Veklury) Approval for the Treatment of COVID-19—The Evidence for Safety and Efficacy. 
https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/remdesivir-veklury-approval-treatment-covid-19-evidence-safety-and-efficacy?utm_medium=email&utm_source=govdelivery. (25/11/2020).


MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.
Edukafarm, Praha

25.11.2020


Související články