26.7.2020
V počátcích koronavirové pandemie byl opakovaně vysloven předpoklad, že pacienti, kteří jsou léčeni pro hypertenzi inhibitory ACE, jsou vystaveni vzvýšenému riziku vzniku onemocnění COVID-19 s nebezpečným průběhem. Důvodem měla být předpokládaná vyšší exprese enzymu ACE2 v plicních buňkách těchto pacientů. Výsledky velké britské studie (1), které byly nově publikovány v renomovaném britském časopise Heart, ale tento předpoklad nepotvrdily, spíše ukázaly opak.
Inhibitory ACE a sartany v léčbě hypertenze
Předpoklad vyšší exprese enzymu ACE2 u pacientů užívajících ACE inhibitory byl odvozován z laboratorních studií. Angiotenzin konvertující enzym (ACE) je důležitou součástí systému renin-angiotenzin-aldosteron. Enzym ACE2 je přítomen především v plicích, ve stěně cév a v plazmě. Účastní se přeměny angiotenzinu I na angiotenzin II a rozkládá bradykinin. Těmito dvěma mechanismy zvyšuje krevní tlak: angiotenzin II přímo způsobuje vasokonstrikci arteriol a indukuje produkci aldosteronu, čímž způsobuje zadržování vody a zvýšení objemu krve; bradykinin je vazodilatatční látka, jejíž rozklad působí zvýšení periferní rezistence. Inhibitory ACE (ACEI) jsou léčiva užívaná v terapii hypertenze, která uvedené účinky ACE potlačují. Tzv. sartany jsou blokátory receptorů pro angiotenzin II, jejich aplikace má tedy obdobný vliv na krevní tlak jako aplikace ACEI.
Léčba hypertenze a riziko COVID-19
Virus SARS-CoV-2 využívá pro vstup do buněk (především plicních) také enzym ACE2. Na základě předpokladu, že pacienti s hypertenzí užívající ACEI mají zvýšenou expresi tohoto enzymu, někteří autoři docházeli k závěru, že u těchto pacientů, pokud se nakazí virem SARS-CoV-2, bude docházet ke zvýšenému průniku viru především do plic, a že tato léčba znamená zvýšené riziko rozvoje COVID-19 i obtížnějšího průběhu tohoto onemocnění. ACE inhibitory a sartany (angiotensin II receptor blockers, ARB) jsou doporučovány jako léčiva první či druhé volby pro pacienty s hypertenzí, užívají se také k terapii městnavého srdečního selhání. I přes počáteční varování, že by jejich užívání mohlo zhoršit klinický průběh osob s COVID-19, nedoporučovaly odborné kardiologické společnosti v jednotlivých zemích pacientům i lékařům tyto léky vysazovat. Jak ukázala uvedená nová britská studie, toto rozhodnutí neměnit kvůli koronavirové pandemii léčbu hypertenze bylo správné.
Výsledky studie
Zmíněná studie, publikovaná v časopise Heart(1) byla prospektivní kohortová studie, v které byla zkoumána zdravotnická dokumentace 8,28 milionu pacientů, vyšetřených v ordinacích britských všeobecných lékařů pro podezření na koronavirovou infekci. Předmětem studie bylo hledání odpovědi na otázku, zda užívání ACEI a sartanů skutečně zvyšuje (jak se předpokládalo) riziko onemocnění COVID-19 a prohlubuje závažnost průběhu tohoto onemocnění; kritériem byla hospitalizace pacienta s COVID-19 na jednotce intenzivní péče (JIP).
Ze zkoumaného souboru zahrnujícího přibližně 8,3 milionu osob prodělalo celkem 19 486 pacientů onemocnění COVID-19, a u 1286 z nich byl průběh natolik závažný, že vyžadoval hospitalizaci na JIP. Pokud jde o souvislost s užíváním ACE inhibitorů, ukázalo se překvapivě, že tato léčba v průměru nejen nezvyšovala, ale naopak snižovala riziko, že pacient onemocní COVID-19 (HR 0.71, 95% CI 0.67-0.74). Dále studie ukázala, že u pacientů, kteří touto chorobou onemocněli, užívání ACEI nezvyšovalo závažnost průběhu choroby. tj. nezvyšovalo riziko hospitalizace na JIP (HR 0.89, 95% CI 0.75-1.06). Řádově obdobné výsledky přineslo hodnocení role sartanů, tj. snížení rizika onemocnění COVID-19 a nezvýšení rizika závažnosti průběhu COVID-19.
Při detailnějším rozboru se ukázalo, že tyto souvislosti platí především pro bělochy; existuje totiž i určitý vliv etnických faktorů na uvedené vztahy užívání antihypertenziv k rizikům onemocnění COVID-19. Riziko souvislosti užívání ACEI a výskytu COVID-19 bylo vyšší u Britů pocházejících z Karibské oblasti (HR 1.31, 95% CI 1.08-1.59) a Afriky (HR 1.05, 95% CI 0.87-1.28) než u britských bělochů. Příčiny těchto etnických souvislostí zatím nejsou jasné, podle autorů studie bude třeba podrobit zjištěné skutečnosti další analýze.
Závěr
Zásadní zjištění této rozsáhlé studie znamenají, že podávání inhibitorů ACE (a sartanů) nezvyšuje riziko vzniku onemocnění COVID-19 a jeho nebezpečnějšího průběhu. Je to v přímém protikladu s původním předpokladem (přibližně z jara 2020), že ACE inhibitory představují v souvislosti s pandemií SARS-CoV-2 riziková léčiva.(2-4) Uvedená studie ukázala opak a potvrdila tak správnost doporučení odborných kardiologických společností, že uvedené léky se u pacientů s hypertenzí nemají vysazovat.(5)
S určitou nadsázkou lze říci, že tak, jak se pravděpodobně vyvíjí v čase samotný virus, budeme muset podrobit kritické analýze i některé názory na bezpečnost léčby různých onemocnění v souvislosti s koronavirovou pandemií. A nejedno překvapení možná přinesou i klinické studie použití nejrůznějších léčiv v terapii COVID-19. Některé z těchto studií mají být uzavřeny ještě před koncem roku 2020.
Literatura
1. Hippisley-Cox J, Young D, Coupland C, et al. Risk of severe COVID-19 disease with ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers: cohort study including 8.3 million people. Heart 2020, heartjnl-2020-317393; DOI: 10.1136/heartjnl-2020-317393 (Accessed 12.8.2020)
2. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 Mar 11, pii: S2213-2600(20)30116-8, doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8 [Epub ahead of print].
3. Tikellis C., Thomas M. C. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) is a key modulator of the renin angiotensin system in health and disease. Int J Pept 2012; 2012: 256294, doi: 10.1155/2012/256294.
4. Zhang H., Penninger J. M., Li Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020, doi: 10.1007/s00134-020-05985-9 [Epub ahead of print].
5. de Simone G. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. European Society of Cardiology, 2020. Dostupné na: www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang
Autor
