Péče o problémovou pleť

Dermatovenerolog se ve své praxi zabývá především léčbou dermatóz a venerických nemocí. Stále častěji se však ze strany pacientů ozývá požadavek na doporučení vhodné kosmetické péče o nemocnou kůži nebo o kůži se specifickými problémy. V nepřeberné nabídce kosmetického trhu se objevují neustále nové přípravky, ve kterých se pacient, ale někdy také lékař, jen velmi těžko orientuje. Reklama láká na atraktivní obaly i sliby o zázračných účincích konkrétních preparátů. Tím nechceme naznačit, že je snad kosmetika obecně špatná. Vždyť právě kosmetický průmysl je svým finančním a laboratorním zázemím často tzv. tahounem výzkumu v oblasti kosmetologie, aplikované i do oboru dermatologie. Jen je zapotřebí upozornit na nepřehlednost nabídky, ve které se pacient může ztratit a někdy si i nesprávnou volbou přípravku ublížit.

Dotkněme se tedy konkrétněji některých problémů v běžné péči o problematickou či nemocnou pleť.
Doporučené postupy ošetřování souvisejí, mimo jiné, s mírou produkce mazu. Ta je u každého jedince vrozená, mění se však věkem. Její krátký vzestup zaznamenáváme v prvních týdnech po narození. K mohutnému déletrvajícímu (několikaletému) vzestupu dochází v pubertě. Po delším období relativně ustálené produkce se tvorba mazu v mazových žlázách postupně snižuje.

Seborea

Zvýšená produkce mazu, neboli seborea, a jeho retence jsou samozřejmě vhodnou půdou pro růst i saprofytické mikroflóry - patogenu. Seborea vždy provází acne vulgaris, byť je pouze jedním z mnoha patogenetických mechanismů vzniku akné. Uplatňují se zde také genetické faktory, zvýšená reaktivita folikulů, folikulární retenční hyperkeratóza, měnící se hormonální stav organismu i bakteriální flóra (především Propionibacterium acnes). Abychom terapeuticky zasáhli většinu těchto faktorů, léčíme pacienta s akné kombinovaně. Zvýšenou produkci androgenů lze u žen příznivě ovlivnit kontraceptivy obsahujícími antiandrogeny, bakteriální flóru antibiotiky podávanými celkově, nebo jen lokálně (antibiotika a další antimikrobiální látky), folikulární hyperkeratózu přípravky nebo postupy navozujícími exfoliaci (keratolytika, retinoidy, kyselina azelainová, chemický peeling ovocnými kyselinami, kryoterapie, apod.). Seboreu lze ovšem dosud příznivě ovlivnit pouze celkově podávanými retinoidy (isotretinoin), majícími také řadu vedlejších účinků, na které je nutno pamatovat. Při dodržení indikace, správném výběru pacienta, dodržení dávky a při pravidelných kontrolách nemocného jsou však lékem bezpečným a velmi účinným. Jsou schopny navodit involuci mazových žláz a až 90% snížení jejich produkce. Místními prostředky jako mýdly, pleťovými vodami s obsahem alkoholu, a zejména různými, na trhu pestře zastoupenými, čisticími a odličovacími přípravky na bázi syndetů (gely, tablety, pěny), které mívají optimální pH, lze postiženou kůži pouze odmašťovat. Avšak i takto nemocná pleť potřebuje určitou kosmetickou péči. Je to dáno potřebou pleti samotné, znečištěným vnějším prostředím, ale i potřebou sociálního kontaktu pacienta se společností. Dnes již nelze jednoznačně souhlasit s názorem, že kosmetika v žádném případě na takto nemocnou kůži nepatří. Pacientovi s akné lze vedle léčebných přípravků doporučit také kosmetické krémy typu emulzí O/V (olej ve vodě), tzv. polomastné krémy, které pleť příliš nepromastí, ale přesto ji zvláční a nejsou komedogenní. Při kvalitě dnešních krycích krémů (make-up) není třeba proti nim příliš brojit, pokud si pacient, v tomto případě spíše pacientka, zvolí správný přípravek (tedy nemastný), po použití řádně pleť odličuje, dbá o hygienu kůže a dodržuje doporučenou léčbu. Kosmetické firmy dnes nabízejí celé ucelené řady přípravků určených k péči o problémovou pleť. Často tyto přípravky obsahují také některé látky využívané i terapeuticky - ovocné kyseliny, antimikrobní látky apod.
U dvou variant akné může správně zvolená kosmetika dokonce výrazně pomoci. První je acne excoriée, tzv. pseudoakné, kterou si pacientky často navodí samy při neustálé aktivní manipulaci se svou nemocnou pletí. Tady použití make-upu na řádně ošetřenou kůži může pacientce úspěšně bránit v další manuální práci na obličeji. Druhou je tzv. kosmetická akné, která vzniká při používání nesprávně zvolené, mastné, komedogenní kosmetiky. Péče o pleť s akné v kosmetických salonech je v zásadě možná, ale musí být prováděna řádně erudovaným personálem. Ošetření kosmetičkou by mělo obsahovat především expresi komedonů, event. punkci pustul a přiložení zklidňující a adstringentní masky - nikdy ne masáž, která by mohla vést k šíření zánětu.
Další nemocí, která se někdy, ale ne vždy, snoubí se seboreou, je rosacea. Rosacea je chronickým onemocněním středního věku, jehož etiologie není dosud objasněna. Uplatňuje se u ní jak porucha funkce mazových žláz, tak i labilita cévního systému. Nemoc se projevuje zejména na obličeji, postupuje ve stadiích a bývá provázena střídáním období zlepšení a zhoršení stavu pleti. V obdobích zhoršení, ve 2. a 3. stadiu nemoci, může klinický obraz připomínat akné. Chybí ovšem výskyt komedonů a primární vazba papulózních a nodulárních projevů na folikuly. U mužů může nemoc vést k proliferaci vaziva a hypertrofii mazových žláz. Ke zhoršování onemocnění vede řada vazodilatačních vlivů: horké a studené nápoje, horké nebo studené klima, pikantní jídla apod.
V prvním stadiu se po uvedených spouštěcích faktorech objevuje v obličeji přechodný (postupně perzistující, s teleangiektáziemi) erytém a subjektivní pocit pálení kůže. Tito pacienti často zkoušejí různé kosmetické přípravky a domnívají se, že jejich problém spočívá v nějaké alergii na součásti kosmetiky. Případné epikutánní testy provedené dermatologem však tuto etiologii neprokážou. Rosaceu léčíme v obdobích zhoršení nemoci celkovým podáváním léků i místní aplikací extern s antibiotiky, metronidazolem, dále také s retinoidy. Místní péče o tuto citlivou pleť v klidových stadiích spočívá především v naprostém vyloučení iritačních vlivů - pleťových vod s alkoholem, mytí mýdlem apod. K promazávání kůže lze zkusit kosmetické prostředky určené na tzv. citlivou pleť nebo magistraliter připravená indiferentní externa. Na večer jsou vhodné pleť zklidňující masti nebo pasty, například s ichthamolem. Případné odličování pleti se doporučuje provádět odličovacími mléky, nejlépe bez potenciálně iritačních a alergizujících složek. Doporučujeme také důslednou ochranu před slunečním zářením fotoprotektivními krémy a omezení vazodilatačních vlivů v běžném životě.
Do skupiny nemocí s poruchou funkce mazových žláz se řadí také dermatitis perioralis (periorální dermatitida). Tato klinická jednotka je známá přibližně 50 let a postihuje převážně mladé ženy. Na jejím vzniku se podílí neuvážená aplikace kortikosteroidních extern na pleť obličeje, ale patrně také intolerance některých kosmetických přípravků při jejich nadměrném používání. Papulovezikulózní projevy bývají lokalizovány nejčastěji kolem úst a nosu (brada, nazolabiální rýhy), event. v okolí očí, nebo může být postižen celý obličej. V terapii využíváme místní aplikace extern s tetracyklinem nebo metronidazolem, které lze nasadit i celkově. Naprosto nezbytným předpokladem pro vyléčení je absolutní zákaz dalšího používání místních kortikosteroidů a také veškeré kosmetiky! V tomto případě doporučujeme jen co nejjednodušší externa (obklady, pasty) indiferentní, nebo s přidáním protizánětlivé složky, například ichthyolu. Případný návrat k běžné kosmetické péči o pleť po jejím zhojení musí být pozvolný, opatrný a prostý případných vyvolávajících činitelů.

Sebostáza

Sebostázou nazýváme snížení funkce mazových žláz. Sebostatickou kůži mívají pacienti trpící atopickou dermatitidou (ekzémem). Na xeróze jejich kůže se podílí především snížení lipidové frakce ve stratum corneum epidermis a následné zvýšení transepidermálních ztrát vody. Vedle terapeutických prostředků celkových i místních (antihistaminika, kortikosteroidy, imunomodulancia, antibiotika při superinfekci apod.) je u takto postižených nemocných vždy nutné pravidelné promašťování kůže, vedoucí ke zlepšení její bariérové funkce. Asteatotický nebo sebostatický typ kůže snese již mnohem mastnější masťové základy, takže volíme emulze typu V/O (voda v oleji) nebo masťové základy bezvodé. Vhodné je používání koupelových olejů, k mytí šetrných syndetů (ne mýdla!), k ošetření pak emoliencií (zvláčňujících, promašťujících krémů a mastí). Vhodné je upřednostnit krátkou vlažnou sprchu před dlouhou horkou koupelí. I následné osušení kůže by mělo být šetrné a jemné (spíše poklepem než třením). Tyto prostředky a postupy jsou samy o sobě schopny mírnit pruritus působený suchostí kůže. Měly by se používat i v klidovém stadiu nemoci, nejen jako doplňková léčba při terapii exacerbací atopické dermatitidy.
Sebostatická kůže starších lidí by měla být ošetřována podobně - tedy externy zvláčňujícími a promašťujícími kůži a současně obsahujícími látky, které jsou schopny aktivně vázat vodu (např. urea, kyselina pyrolidonkarbonová). Je známo, že lokalizovaný i generalizovaný pruritus může být symptomem vážnější dermatózy, ale také nemocí vnitřních orgánů. Přesto je třeba upozornit na skutečnost, že prostá xeróza kůže v tomto věku k němu může vést rovněž. Je způsobena dysfunkcí hydrolipidového systému, narušenou funkcí keratinocytů i řadou změn v ostatních vrstvách kůže. Xerotická kůže má také sklon rychleji reagovat kontaktní iritační (toxickou) dermatitidou, která vzniká následkem přímého působení nějaké chemické nebo fyzikální noxy, a vznikem tzv. asteatotického ekzému, neboli dermatitidy.
Krátce se zmíníme také o eczema contactum allergicum (kontaktně alergická dermatitida), způsobené 4. typem imunitní reakce, pozdní přecitlivělostí. Krátce nikoli proto, že by byla méně závažným problémem, ale naopak proto, že by zasluhovala samostatné rozsáhlé pojednání. Tento typ přecitlivělosti jsou schopny vyvolat různé látky, se kterými přicházíme do kontaktu. Potenciální alergeny jsou přítomny zhusta také v kosmetických přípravcích - ať už to jsou jejich vonné složky, konzervační látky, bylinné extrakty apod. K určení diagnózy napomůže provedení epikutánních testů na dermatovenerologickém pracovišti. Poté následuje někdy velmi složité hledání cesty eliminace zjištěného alergenu (či - u oligovalentní přecitlivělosti - alergenů) ze životního prostředí pacienta. V kosmetické péči o takto postiženou pleť velmi napomůže přesné a pravdivé uvedení součástí jednotlivých přípravků na jejich obalech. Informace však bývají často zavádějící, neúplné a pro samotného pacienta nesrozumitelné. V poslední době je však i v tomto směru situace alespoň trochu přehlednější - zejména v tzv. léčebné kosmetice. Firmy, které ji vyrábějí, mají snahu dermatology samy o složení svých přípravků informovat. Pro nemocné lze tedy také najít kosmetické přípravky prosté konkrétních alergizujících složek. Doporučení samozřejmě musí opět zohledňovat typ pleti (seborea, sebostáza) tak, jak bylo uvedeno. Nemusíme tedy automaticky pacienty odkazovat na jediný možný způsob promazávání kůže - nesoleným vepřovým sádlem, jak to bývalo obvyklé v minulosti.


MUDr. Radmila Konkoľová
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

22.06.2003