Funkce kůže, léčba kožních chorob, hojení ran

Kůži jako celek je nutno považovat za samostatný orgán s mnoha funkcemi. Porušení těchto funkcí vede ke vzniku různých funkčních poruch, které mohou být příčinou poškození nejen kůže, ale i celého organismu.

Funkce kůže

Mezi základní fyziologické funkce kůže patří funkce ochranná, která chrání před působením zevních faktorů fyzikálních (mechanické, aktinické, termické), chemických a biologických. Zásadním způsobem se kůže uplatňuje jako orgán udržující homeostázu tepelnou (termoregulace), vodní a elektrolytovou. Plní rovněž funkci exkreční - detoxikační (léky, toxiny aj.) a významně se uplatňuje funkcí metabolickou a imunologickou.

Bariérová funkce kůže
Fyzikální bariéru zajišťuje hydratovaná a promaštěná rohová vrstva, desmozomy keratinocytů, vlnitá dermoepidermální junkce a podkožní tuková tkáň. Na fotoprotekci se podílí rohová vrstva, keratohyalinové struktury stratum granulosum, obsah urokanové kyseliny, melaninu, aminokyselin, nukleových kyselin, beta-karotenu a hemoglobinu.
Elektrická bariéra je zajištěna elektronegativně nabitým povrchem stratum corneum a funkční vrstvou mezi stratum corneum a stratum granulosum, která funguje jako elektrický dipól.
Kůže má význam při ochraně před teplem a chladem a při vodním hospodářství organismu.
U chemické bariéry se uplatňují mechanické vlastnosti kůže, nárazníková schopnost kyselého kožního pláště, acidorezistence keratinu, samočisticí schopnost kůže, ředění noxy a její odplavení potem.
Biologická bariéra: neporušená rohová vrstva je překážkou pro koky a jejich enzymy, rohová vrstva se také podílí na samočisticí funkci kůže. Kyselé pH ochranného kožního filmu působí antimikrobně, rezidentní kožní flóra vykazuje antimikrobní aktivitu proti bakteriím přechodné mikroflóry.

Sekreční funkce
Kůže je rozsáhlá holokrinní žláza, produkující keratin, melanin, pot a maz.

Metabolická funkce
V rámci udržování a regenerace struktur probíhá v kůži metabolismus sacharidů, tuků a bílkovin. Vzhledem k rozsahu kožního povrchu se kůže podílí svou sekreční a depotní funkcí na metabolismu celého organismu. V horních vrstvách epidermis dochází vlivem UV záření k přeměně provitaminu ve vitamin D.

Regulační funkce
Kůže je v podstatě semipermeabilní membrána, jejíž propustnost ovlivňuje její stav (zejména stav rohové vrstvy) a hydrataci. Průnik látek zvnějšku závisí na charakteru látek a stavu kůže. Kůže se dále podílí na termoregulaci změnami prokrvení, pocením a odpařováním vody.

Senzorická funkce
Kůže je smyslovým orgánem předávajícím organismu informace o zevním i vnitřním prostředí prostřednictvím receptorů (teplo, chlad, dotyk, tlak, bolest).

Imunologická funkce
Vzhledem k frekvenci kontaktu s antigeny zevního prostředí je kůže největším imunologickým orgánem. Imunokompetentní jsou zejména keratinocyty, Langerhansovy buňky v epidermis, v dermis pak senzibilizované T-lymfocyty, makrofágy a mastocyty.

Depotní funkce
Kůže je důležitým rezervoárem vody, která je vázána na kolagenní vlákna.

Psychosociální funkce
Nonverbální komunikace kůže je důležitým faktorem ovlivňujícím chování i postavení jedince ve společnosti.

Léčba kožních chorob

Choroby kůže lze léčit zevně, vnitřně, či kombinací obou způsobů. Léky pro zevní léčbu kožních chorob se nazývají zevní dermatika neboli topika. K ošetření kůže bez zjevné choroby, se změnami, jež představují pouze odchylku od stavu u většiny populace, se používá nejčastěji léčebná kosmetika. Topická dermatika a kosmetika bývají souhrnně označována jako externa.
Kůže svým 1,6 - 2 m2 velkým povrchem má jako orgán velkou kapacitu pro resorpci zevně aplikovaných léčiv.
Příjem účinných látek postupuje v podstatě dvojí cestou - transepidermálně a transfolikulárně. Resorpcí se mohou účinné látky dostat do lymfy nebo do krve a působit na celý organismus.

Způsoby průniku látek do kůže
Při aplikaci zevních látek dochází k průniku do kůže na základě liberace (představuje uvolnění léčiva z extern na hraničních plochách rohové vrstvy), adsorpce (znamená zachycení léčiva ve stratum corneum, kde může vznikat rezervoár léčivých látek, které se postupně uvolňují do hlubších vrstev kůže, např. lokálních glukokortikoidů), absorpce (přijímání léčiv různými vrstvami kůže v odlišném množství), penetrace (pronikání účinných látek do určité vrstvy), permeace (pronikání účinné látky z jedné vrstvy do druhé), resorpce (vstřebání látky lymfatickými a krevními cévami).
Absorpce, penetrace, permeace a resorpce léčiv z externích léků závisí na okamžitém stavu kůže (na stáří pacienta, na kožní oblasti, patologických změnách a hydrataci rohové vrstvy, na teplotě a prokrvení kůže a na použitém základu externa).

Zevní dermatologická terapie
Léčiva k lokální aplikaci jsou vyráběna průmyslově (speciality), nebo jsou připravována v lékárně podle lékařského předpisu (magistraliter). Každé dermatologické léčivo obsahuje základ (vehikulum), pomocné látky (např. konzervancia, emulgátory) a účinné látky (keratolytika, antibiotika, kortikoidy). Místní léčebný účinek dermatologických extern závisí na druhu vehikula a koncentraci účinné látky, celkový účinek na velikosti ošetřované plochy a množství resorbované účinné látky.
Základy pro výrobu extern jsou trojího druhu - tekuté, pevné a masťové.
Tekuté základy (voda, alkohol) jsou roztoky, které je možno aplikovat různými způsoby:
Vysýchavé obklady (např. sol. Jarisch, 3% borová voda) se aplikují na postižené místo na 10 minut, působí adstringentně, protizánětlivě, protisvědivě, ochlazují kožní povrch a nejčastěji se používají u mokvajících afekcí (obklad nesmí vyschnout).
Zapařující obklady (např. octan hlinitý) s použitím gázy napuštěné roztokem a překryté neprodyšnou fólií působí několik hodin, mají hyperemizující účinek a užívají se k urychlení derivace např. furunkulů, karbunkulů a zánětlivých procesů v podkoží.
Koupele používáme očistné a léčebné - dle použité účinné látky. Působí adstringentně (dubová kůra), protizánětlivě a protisvědivě (ichtyol, odvar z ovesných vloček), popřípadě mají zvláčňující účinek (olejové koupele). Nejčastější indikací koupelí jsou ichtyóza, psoriáza a atopický ekzém.
Pevné základy, k nimž patří zásypy a pudry (práškovité hmoty organické či anorganické, dnes výhradně anorganické), kůži vysušují, působí chladivě, protisvědivě, protizánětlivě. Indikací jsou erytémy, papulózní projevy. Nesmějí se použít na mokvající ložiska a hnisavé dermatózy.
Masťové základy zahrnují masti, krémy a oleje. Masti jsou hydrofobní, zamezují odpařování vody a tepla z kožního povrchu. Indikujeme je nejčastěji na chronické a hyperkeratotické dermatózy, nejsou vhodné u mokvajících projevů a do intertriginózních oblasti. Krémy jsou mísitelné s vodou, používají se na akutní a subakutní zánětlivé dermatózy, nemají okluzivní účinek a indukují se na akutní zánětlivé i mírně mokvající dermatózy, do intertriginózních lokalizací a do kštice.
Oleje rostlinné, živočišné a minerální promašťují kůži, změkčují její povrch, odstraňují šupiny a krusty. Různé aplikační lékové formy vznikají vzájemným mísením tekutých, tuhých a masťových základů v různém poměru, například tekuté pudry, pasty, lotia, gely, spreje, pěny.
Tekuté pudry jsou indikovány u akutních a subakutních nemokvajících zánětlivých dermatóz. Pasty rozdělujeme na měkké a tuhé podle množství pevných částí, používáme je na subakutní nemokvající zánětlivé projevy nebo k doléčení chronických dermatóz; nejsou vhodné na suchou kůži.
Lotia jsou vhodná na akutní, zánětlivé a erozivní projevy, aplikují se do intertriginózních oblastí nebo do kštice.
Gely jsou rosolovité disperzní systémy, které mohou obsahovat až 99 % vody nebo jiné látky (hydrogely, lipogely). Mohou se použít do ochlupených míst, působí chladivě a protisvědivě, u jednotlivých typů je lze použít k léčbě ran nebo vezikulobulózních dermatóz.
Intenzita účinku jednotlivých aplikačních forem extern je nejnižší u zásypu, dále ve vzestupném pořadí u tekutého pudru, roztoku, emulze, gelu, pasty, krému, oleje, masti. Nejpovrchnější je působení při prostém vetření externa do kůže, více do hloubky účinkuje mast natřená v silnější vrstvě na mul (tzv. použití masti v náplasti). Nejintenzivnější působení do hloubky je při okluzivní aplikaci (externum kryjeme nepropustnou fólií, účinná látka proniká do větší hloubky).

Hojení ran

Dle charakteru defektu rozdělujeme léčbu do několika fází: zánětlivé - exsudativní fáze, kdy se snažíme o vyčištění spodiny, proliferační (graulační) fáze, kdy podporujeme granulaci rány, a diferenciační (epitelizační) fáze s podporou epitelizace defektu.
Takzvané moderní krytí, uplatňované zejména v posledních letech, upřednostňuje vlhké hojení v souladu s fázovým hojením rány. Zajištění přiměřené vlhkosti podporuje rychlejší hojení než v prostředí suchém. Používané obvazy poskytují správnou výměnu vodních par a plynů při správném výběru krytí, kde dle charakteru rány je možno použít obvazy okluzivní, semiokluzivní či permeabilní a semipermeabilní. Výhodou je možnost udržení stabilní teploty, která zajistí rychlejší hojení defektu. Při snižování teploty v ráně se hojení zpomaluje. Moderní krytí je nepropustné pro mikroorganismy a mělo by vyloučit další kontaminaci rány. Většina obvazů je vyráběna z materiálů, které mají minimální riziko senzibilizace a iritace. Pro pacienty s chronickými ranami mnohdy tyto materiály přinášejí komfort v léčbě vzhledem ke snadné manipulaci, snímatelnosti a možnosti prodloužení intervalu převazů. Některé mají i částečný analgetický účinek a mohou pohlcovat nepříjemný zápach. Jednotlivé typy moderního krytí rozdělujeme do skupin dle mechanismu účinku. Hydrokoloidní krytí je vhodné pro granulující rány, mírně až středně secernující. Algináty se používají u silně secernujících ran. Hydropolymery jsou obvazy podobné hydrokoloidům, mechanicky působí na spodinu rány a absorbují přebytečný exsudát. Jsou vhodné u defektů mírně secernujících, neinfikovaných, k podpoře granulace a epitelizace. Absorpční krytí s aktivním uhlím, vhodné pro silně a středně secernují rány a pro rány s příznaky infekce, má vysokou sací schopnost exsudátu i bakterií, zajišťuje čisticí účinek a je schopno omezovat zápach. Pěnová polyuretanová krytí (hydroaktivní, hydrofilní) představují polopropustné obvazy složené z pěnové polyuretanové hmoty. Napomáhají výměně plynů a par v ráně, s exsudátem odstraní i zbytky odumřelých buněk. Dle typu výrobku poskytují různou absorpční kapacitu, dle formy krytí jsou určeny na povrchové až hluboké rány.
Krytí ze síťových materiálů jsou tkaniny z bavlny nebo viskózy, impregnované masťovým základem nebo doplněné další účinnou složkou (jod, silikon). Používají se převážně u povrchových ran.
Transparentní filmy tvoří bariéru proti infekci a používají se u povrchových defektů nebo jako sekundární krytí.
Gelové obvazy jsou transparentní materiály z polyuretanů s vysokým podílem vody, jež poskytují dobré monitorování rány bez převazu. V ráně vytvářejí vlhké prostředí a současně absorbují nadbytečný sekret.


MUDr. Martina Kojanová, MUDr. Taťána Šuková, MUDr. Ivana Bäumeltová
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

08.04.2003