Antibiotická léčba akutních infekcí horních dýchacích cest

Infekce horních dýchacích cest patří k nejčastějším chorobám ve všech věkových skupinách. Původci infekcí jsou především viry a bakterie, bakteriální infekce může také sekundárně nasedat na infekci virovou. Anatomická komunikace mezi různými oddíly dýchacích cest a tvorba hlenu usnadňuje rozšiřování infekce do původně nepostižených částí respiračního traktu jako je střední ucho nebo paranazální dutiny, a přispívá tím ke vzniku zánětlivých postižení v těchto lokalizacích, často s bakteriální etiologií.

Problém indikované antibiotické léčby

Pro terapii infekcí respiračního traktu se používají léčiva řady skupin, např. antipyretika, antiflogistika, antitusika, mukolytika, dekongestiva a antibiotika. Antibiotická léčba je vyhrazena pro onemocnění s bakteriální etiologií, především prokázanou na základě kultivace, ale používá se i tam, kde na bakteriální etiologii ukazuje symptomatologie a kde by nenasazení antibiotika mohlo stav zhoršit. Empirické či neodůvodněné zahajování antibiotické léčby má však svou negativní stránku – narůstání bakteriální rezistence, která se stává významným problémem.

Vedle kultivace mohou k rychlé orientaci, zda jde o bakteriální etiologii onemocnění, významně pomoci rychlé laboratorní testy markerů bakteriálního zanětu, například stanovení C-reaktivniho proteinu (CRP), jehož hladina (jako proteinu akutní fáze zánětu) stoupá již 6–12 hodin od začátku onemocnění. Dalším markerem bakteriálního zánětu je prokalcitonin, jehož hladina stoupá 3–6 hodin po od počátku onemocnění. Pokud jde o rozhodování o volbě konkrétního antibiotika, je v těchto případech důležitá znalost nejčastějších infekčních agens v postižené oblasti a jejich citlivost na antibiotika. Nejčastější bakteriální původce infekcí u zánětlivých postižení jednotlivých částí horních dýchacích cest uvádíme v následující části článku.

Záněty horních dýchacích cest a jejich původci

Rhinitis acuta/rhinopharyngitis acuta
způsobují většinou viry. Onemocnění trvá méně než 7 dní a odezní většinou samo. Pokud jde o vyšetření, indikací k RTG paranasálních dutin je bolest v této oblasti. Je vhodná lokální léčba - dekongestivní kapky přispívají k prevenci bakteriálních komplikací. Antibiotika jsou indikována,  když symptomy (včetně teploty) přetrvávají minimálně 10–14 dnů či jsou přítomny známky komplikací jako například bolest zubů, bolest v oblasti oka či paranazálních dutin. Volba antibiotika se pak odvíjí od vyvolávajícího agens (viz odstavec o sinusitidě).

Tonsillopharyngitis acuta
je u třetiny nemocných způsobena bakteriemi, nejčastěji Streptococcus pyogenes  (beta-hemolytický streptokok, obvykle skupiny A, případně C či G). V každém případě je třeba vyšetřit kultivaci z materiálu získaného výtěrem z krku. Při průkazu beta-hemolytického streptokoka je indikována léčba penicilinem (pokud na něj není alergie), další detaily antibiotické léčby uvádíme níže.

Sinusitis acuta – většina virových onemocnění horních dýchacích cest je doprovázena zánětlivými změnami na paranazálních dutinách, která však nemívají bakteriální původ. Bakteriální zánět dutin komplikuje 1-2 % infekcí horních dýchacích cest. Nejčastějšími bakteriálními agens bývají Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, a Moraxella catarrhalis. Původce lze prokázat jen v aspirátu z paranazální dutiny, nikoli výtěrem z nosu. Zvolené antibiotikum by mělo mít co nejužší spektrum zahrnující oba nejčastější původce (Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae).

Otitis media acuta: Katarální otitida provází často virový zánět horních dýchacích cest a nevyžaduje podání antibiotik, léčba je pouze symptomatická. Pro diagnózu a léčbu otitis media je proto vždy nutné otoskopické vyšetření, popřípadě s odběrem aspirátu ke kultivaci. Pro akutní bakteriální otitidu však navíc svědčí místní (bolest, zarudnutí) a celkové známky zánětu (horečka). Přibližně polovina otitid je způsobena bakteriemi, nejčastěji Streptococcus pneumoniae nebo Haemophilus influenzae. Optimálním materiálem pro kultivaci je aspirát získaný po provedeni paracentézy. Nekomplikované záněty středouší by měly být léčeny antibiotiky nejvýše po dobu 5–7 dní.Ke komplikacím patří mastoiditida, meningitid, paréza n.facilis. Zvolené antibiotikum by mělo pokrýt nejčastější vyvolavatele; pokud je to možné, řídíme se výsledky kultivace aspirátu.

Epiglottitis acuta:  vyvolávajícím agens tohoto závažného život ohrožujícího onemocnění je téměř výlučně Haemophilus influenzae typ b. Onemocnění většinou postihuje děti mezi 1-5 lety. Začíná náhle vysokou horečkou a zchváceností a je provázeno silnou bolestí v krku. Při vyšetření dutiny ústní lze za kořenem jazyka vidět oteklou epiglottis. Pro nebezpečí obstrukce dýchacích cest není však vhodné vyšetření opakovat a ze stejného důvodu je kontraindikován výtěr z krku pro kultivaci. Proto je nejvhodnější kultivační vyšetření krve, odebrané před nasazením antibiotik. Onemocnění má perakutní průběh a bez zajištění volných dýchacích cest může končit fatálně, proto je nutno i při sebemenším podezření zajistit urgentní převoz na JIP k případnému provedení tracheální intubace. Počáteční léčba spočívá v parenterální aplikaci cefalosporinů 3. generace. Díky očkování hemofilovou vakcínpu se výskyt epiglotitidy u nás významně snížil.

Laryngitis acuta a laryngotracheitis acuta jsou většinou virového původu, pro nasazení antibiotik není v takových případech důvod.

 

Problém rezistence na antibiotika

Rezistence na antibiotika díky častému užívání těchto léčiv stoupá. Tento problém byl řešen ve 20. století především vývojem nových antibiotik. Ve 21. Století přešla strategie do prevence a jsou vyvíjeny vakcíny proti Haemophilus influenzaeStreptococus pneumoniae, v těchto kmenech jsou obsaženy invazivní typy, způsobující meningitidy, epiglotitidy, komplikované otitidy. V současnosti se používají konjugované vakcíny. Konjugovaná vakcína Hib se skládá z účinného poly- nebo oligosacharidu bakteriální stěny Haemophilus influenzae typu b a k němu navázaného bílkovinného nosiče. Díky těmto vakcínám se v 90.letech radikálně snížil výskyt meningitid a epiglotitid. Sinusitidy, tonsilitidy a otitidy jsou způsobený obvykle jiným sérotypem. Očkování konjugovanou vakcínou proti Streptococcus pneumoniae  je od r.2009 u kojenců povinné. Díky tomu poklesl výskyt akutní oritis media u dětí do 2 let života. Dochází však ke zvýšené frekvenci pneumokokem jiných sérotypů, zvýšenému výskytu infekcí způsobených Haemophilus infuenzaeMoraxella catarrhalis a roste výskyt infekcí způsobených bakteriemi produkujícími laktamázu.

Antibiotická léčba některých častých bakteriálních infekcí

Léčba akutní sinusitidy a otitis media

Nejčastěji se užívají potencované aminopeniciliny a cefalosporiny 2. a 3.generace. Potencované aminopeniciliny: jejich výhodou je, že jsou účinné na betalaktamázu produkujúcí bakterie, ve vyšších dávkách na pneumokoky. Nevýhodou je, že je nutné podávat tato antibiotika 10 dní.

Cefalosporiny dělíme na 3 generace. Léčiva 1. generace jsouúčinné hlavně na gram pozitivní baktérie – např. Cefaclen (cefaclor). Cefalosporiny 2.generace jsou účinné na grampozitivní i gramnegativní baktérie, např. Zinat (cefuroxim). Cefalosporiny 3. generace jsou účinné obzvlášť na gramnegativní baktérie. Většina léků z této skupiny se podává parenterálně, přípravek Suprax (cefixim) je perorální, je účinný na většinu běžně izolovaných gramnegativních bakterií, jako jsou Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, včetně kmenů těchto bakterií produkujících plazmidem řízené beta-laktamázy.  Je účinný rovněž na Streptococcus pneumoniae, streptokoky skupiny A, B, C a G). Cefalosporiny 3. generace mají  široké spektrum účinnosti, jsou stabilní vůči beta-laktamáze, vyznačují se vysokou bezpečností.

Pokud jde o makrolidy (např. clarithromycin, azithromycin), jejich výhodou je, že u citlivých kmenů účinkují i na betalaktamázu produkující bakterie, nevýhodou je, že jsou bakteriostatické, rezistence pneumokoků je značná - v současnosti je téměř polovina kmenů rezistentních. Jsou indikovány u atypických bakterií (mykoplazmata, chlamýdie) a u dětí s alergií na penicilin a skříženou alergií na cefalosporiny.

Léčba akutní tonsilitidy

Tonsilitida se léčí podle etiologie. Klasickou bakteriální tonsilitidu je třeba léčit antibiotiky. Pokud je prokázán jako etiologické agens  Streptococcus pyogenes,  je indikován penicilin, pri alergii  cefalosporiny (když není přítomna skřížená alergie na cefalosporiny). U infekční mononukleózy se doporučují aminopeniciliny.  

Pokud je vyvolavatelem Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis, je indikována léčba cefalosporiny - jsou baktericidní, účinné na anaerobní baktérie (prevence vzniku abscesu),  a bezpečné.

 

Závěr

U pacientů s akutním infekčním onemocněním horních dýchacích cest je třeba zvážit, zda jsou dostatečné důvody pro antibiotickou léčbu. Virové infekce antibiotiky neléčíme, není pro to důvod a navíc tím bráníme narůstání rezistence na antibiotika. Pokud jde indikována léčba antibiotiky, jsou v současnosti výhodnou skupinou cefalosporiny 2. a 3. generace, které jsou baktericidní a účinné u nejčastějších bakteriálních agens, způsobujících bakteriální záněty horních dýchacích cest. Stanovení vyvolávajícího agens a citlivosti na antibiotika je vždy výhodou a zvyšuje šanci na úspěšnost léčby.

Literatura u autora.


MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.
Edukafarm, Praha

20.10.2012